Книга "Если вам нужен РЕБЕНОК..."

Рис.2 Сперматозоиды достигают ампулярного отдела маточной трубы, где встречаются с яйцеклеткой.	Рис.3 Оплодотворенная яйцеклетка по трубе продвигается в полость матки, где примерно на пятые сутки имплантируется в стенку матки.

Механизм зачатия

В результате циклических гормональных процессов каждый месяц в яични­ках происходит созревание одного фолликула (редко двух или даже трех-четырех). Примерно на 14-ый день цикла, т.е. в его середине происходит разрыв фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость, а оттуда в маточную трубу, где при встрече со сперматозоидами происходит ее оплодотворение. Только на пятые сутки оплодотворенная яйцеклетка, а на самом деле уже эмбрион, попадает в полость матки, где при благоприятном стечении обстоятельств дает начало беременности.

Из описания ясно, что для наступления беременности необходимы:

1. Созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция).

2. Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку.

3. Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие.

4. Сперматозоиды должны быть способны оплодотворить яйцеклетку

Если гормональный механизм, обеспечивающий овуляцию, поломан, разрыв фолликула не происходит, яйцеклетка не выходит из яичника и не попадает ни в трубу, ни в матку, беременность невозможна. В этом случае имеет место эндо кринная (или гормональная) форма бесплодия.

Подготовка матки к беременности осуществляется гормонами желтого тела яичника, которое образуется на месте разорвавшегося фолликула после овуляции. Недостаточность желтого тела или, как говорят, недостаточность лютеино-вой фазы, приводит к неспособности матки обеспечить наступление и развитие беременности. В этом случае также имеет место эндокринное бесплодие.

Косвенными признаками гормональных нарушений, присущих эндокринной форме бесплодия, являются: ожирение, избыточное оволосение по мужскому типу (на лице, груди, животе, бедрах); наличие угрей на лице, спине, груди; выделение молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин.

Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т.к. яйцеклетка не может попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной имеется перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно перитонеальной форме бесплодия.

Продвижению яйцеклетки по трубе способствует множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или перерастяже­ния ее в процессе многочисленных гидротубаций реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия. Понятно, что при отсутствии труб также имеет место трубное бесплодие.

Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, могут быть причиной маточной формы бесплодия. К врожденным дефектам отно­сят пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.). Иногда так называемый "загиб" матки также рассматривают как возможную причину бесплодия, однако достоверных данных за это нет.

Оценить состояние матки и труб позволяет гистеросальпингография (см. ниже) и некоторые другие процедуры.

При смешанной форме у женщины наблюдается сочетание нескольких факторов, ведущих к бесплодию: непроходимость маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз.

Ее надо отличать от комбинированной формы, при которой имеет место сочетание женского и мужского бесплодия. Причем возможны любые соче­тания: трубная форма + мужской фактор, эндокринная форма + мужской фактор, трубная форма + эндокринная + мужской фактор.

Необходимо подчеркнуть, что мужчины не реже, чем женщины страдают бесплодием. Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие патологией клеток, в которых образуются сперматозоиды, или гормональными изменениями, нарушающими процесс их образования, оно всегда найдет отражение в анализе спермы. Именно в силу значительно большей простоты диагностики мужского бесплодия всего лишь анализ спермы, обследование бесплодной супружеской пары всегда следует начинать с мужчины.

Важно понимать, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, т.е. способности к деторождению. Нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот –владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией.

Важно также помнить, что бесплодие мужчины совершенно не исключает бесплодия его партнерши. В30% бесплодных браков имеет место сочетание мужского и женского бесплодия. В том случае, если анализ спермы покажет, что ее оплодотворяющая способность очень мала, нет смысла делать полное обследование партнерши, поскольку единственным методом, который позволит им иметь ребенка, в любом случае будет ЭКО. В случае, если показатели спермы хорошие или удовлетворительные, есть смысл оценить репродуктивную функцию женщины и при необходимости провести параллельное лечение партнеров.

Бывает, что и женщина, и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Иногда это связано с их биологической или иммунологической несовместимостью, выявляемой при помощи специальных проб, причем некоторые из них направлены на выявление совместимости только с мужем (посткоитальный тест или проба Шуварского), другие с мужем и донором (проба Курцпрока-Миллера). Многие препараты искажают результаты проб на совместимость, поэтому желательно избегать приема гормональных и других средств(например, клостилбегита) в том цикле,когда предполагается проведение проб на совместимость. Поскольку в большинстве проб изучается влияние слизи, получаемой из шейки матки, на сперматозоиды, то в случае отрицательного результата, т.е. когда слизь "убивает" сперматозоиды, говорят о шеечном факторе бесплодия.

Несовместимость партнеров может сочетаться с любой формой бесплодия, но для методов искусственного оплодотворения она не помеха, поэтому пробу на совместимость необходимо проводить в тех случаях, когда речь идет о попытках добиться наступления беременности путем естественного зачатия.

Особую проблему представляют случаи так называемого "неясного" ("не объяснимого", "идиопатического") бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Считается, что во многих случаях "неясное" бесплодие может быть психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых отношений, либо с подсознательным нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации психолога могут быть полезны.

Нередко приходится слышать вопрос: в какой мере причиной бесплодия могут быть миома матки, эндометриоз, полипоз эндометрия и др.? Вкакой степе­ни беременность может сказаться на прогрессировании данных заболеваний?

Конечно, известны случаи, когда беременность наступала даже при нали­чии большой миомы матки. Многое зависит от места расположения миомы, ее величины и характера (одиночный узел или множественная миома матки).

Следует учесть, что многие препараты, используемые для лечения бесплодия, противопоказаны при наличии миомы, кроме того, в процессе беременно­сти миома матки, как правило, быстро и значительно увеличивается и может существенно осложнить течение родов. Врач подскажет вам, целесообразно ли до начала лечения бесплодия прибегнуть к оперативному удалению миомы матки, так называемой консервативной миомэктомии.

Полипы иногда могут быть единственной причиной бесплодия и поэтому требуют удаления до начала лечения бесплодия.

Считается, хотя и не доказано, что эндометриоз является частой причиной бесплодия. Поэтому, рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодного брака проводить обследование, направленное на выявление и, в случае обнаружения, лечение эндометриоза. Беременность влияет на течение этого заболевания положительно и даже приводит иногда к полному излечению эндометриоза.

Многие эндокринные и неэндокринные заболевания могут являться причи­ной бесплодия: сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и других органов. Следует подчеркнуть, что при тяжелом течении многих из этих заболеваний беременность категорически противопоказана. Зная это, некоторые женщины скрывают перечисленные заболевания из опасения, что им откажут в лечении бесплодия, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни, либо сознательно идут на риск рождения больных детей. Конечно, правильнее будет во всех подобных случаях взять ребенка на воспитание или воспользоваться услугами "суррогатной" матери (см. ниже).

О МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ

При обследовании бесплодной супружеской пары врач должен решить следующие задачи:

• определить причину бесплодия
• оценить перспективы естественного зачатия
• наметить тактику лечения, которая самым коротким и наименее болезненным путем приведет к наступлению беременности.

Ниже описаны методы, которые позволяют оценить состояние детородной функции мужчины и женщины.

Обследование мужчины

Целесообразно начинать обследование мужа раньше или одновременно с обследованием жены.

Ниже приведена нормальная спермограмма, однако надо подчеркнуть, что индивидуальные колебания показателей фертильности спермы чрезвычайно велики, и хотя часто кажется невероятным, чтобы со столь низкими показателями спермограммы от данного мужчины наступила беременность, практика показывает, что это бывает.

Спермограмма здорового мужчины

Объем эякулята (семенной жидкости)…4 мл

Число спермиев в 1 мл………………. 46 млн

Активноподвижных ………………… 56%

Малоподвижных ……………………. 34%

Неподвижных ……………………… 10%

Патологических форм …………….. 16%

Агглютинатов ………………………. нет

Агрегатов …………………………….. нет

Лейкоцитов ………………………. 0 — 1 в поле зрения

Эритроцитов ………………………. нет

Для того чтобы показатели спермограммы были информативными, необходимо в течение 3 дней до сдачи спермы на анализ воздержание от половой жизни. Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению ее показателей.

Очень важно не делать вывод о бесплодии мужчины по одной спермограмме. Необходимо минимум три раза повторить анализ спермы с соблюдением всех предварительных условий, прежде чем будет сделан такой вывод. Из нескольких спермограмм ориентироваться следует на лучшую.

Обследование женщины

Менструальный календарь

Обычный карманный календарик, в котором отмечены дни менструаций, очень полезен, поскольку позволяет объективно оценить регулярность и продолжительность менструаций, а также понять характер нарушений цикла, если они имеются. Если цель добиться наступления беременности естественным путем, разумно будет в этом же календаре отмечать дни половой близости.

Никогда не выбрасывайте менструальные календари!

Ректальная температура

Еще не так давно единственным показателем гормональной функции яичников являлась кривая ректальной температуры (РТ) за несколько менструальных циклов. В настоящее время, в связи с широким распространением высокоинформативной ультразвуковой диагностики и возможностью определения гормонов в сыворотке крови и моче, измерение ректальной температуры утра­тило свое значение. Только для женщин, не имеющих доступа к современным средствам диагностики, измерение ректальной температуры остается единственным методом изучения менструальной функции. Врач проинструктирует вас, как правильно измерять температуру.

Для того, чтобы РТ была информативной, измерять ее надо:

• введя градусник в прямую кишку примерно на 4-5 см.
• в течение 5-7 минут
• в одно и то же время
• утром, не вставая с постели
• одним и тем же градусником
• минимум 2-3 цикла непрерывно, включая дни менструации
• обязательно ежедневно записывать показатели

Рис.4 Температурная кривая при нормальном (овуляторном) менструальном цикле.

НИКОГДА не выбрасывайте графики РТ.

Главное, что интересует врача при изучении графика ректальной темпе­ратуры это установление факта овуляции и момента, когда она происходит. Некоторые женщины считают, что во вторую фазу температура обязательно должна достигать 37С. Это ошибка! Важна разница между средней температурой в первую и вторую фазу цикла, которая должна составлять не менее 0,4. Абсолютные цифры значения не имеют. Стойкий подъем температуры наблюдается при беременности.

Сегодня существуют домашние тесты на овуляцию, которые позволяют определить момент наступления овуляции.

Гистеросальпингография

Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем исследования гистеросальпингографии (ГСГ) Вматку вводят контрастное вещество и затем делают несколько рентгеновских снимков.

Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению воспалительного процесса по­сле снимков и резко ухудшить состояние труб. Если мазки неблагополучны, на­до обязательно до исследования провести лечение и добиться их стойкой нормализации.

Очень важно надежно предохраняться от беременности в тех случаях, когда врач настаивает на проведении исследования во второй половине менструального цикла. Известно немало случаев, когда, несмотря на многолетнюю (6-8 лет и более) историю бесплодия, именно в том цикле, когда производилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. В итоге столь долгожданная беремен­ность либо прерывалась самопроизвольно, либо ее приходилось прерывать по медицинским показаниям.

Это же предупреждение относится и к пробной гидроили пневмопертуба-ции, которыми иногда пытаются заменить ГСГ. Надо сказать, что эти процедуры гораздо менее информативны, чем рентгеновские снимки, поскольку позво­ляют установить, и то лишь приблизительно, факт проходимости или непроходимости маточных труб (или трубы), но не позволяют оценить состояние эндометрия и особенности анатомического строения матки и труб.

Для того чтобы исключить ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спазмом труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное впечатление их непроходимости, желательно за 30-40 минут до снимка (или пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина.

Если у женщины есть непереносимость йода, необходимо сообщить об этом врачу во избежание тяжелых осложнений во время процедуры.

В тех случаях, когда предшествующее внутриматочное вмешательство осложнилось возникновением или обострением воспалительного процесса, последующий снимок или заменяющую его процедуру необходимо выполнять на фоне противовоспалительного лечения, назначаемого врачом (несколько дней до, в день исследования и несколько дней после снимка) и только при условии нормальной картины влагалищных мазков.

В последнее время все чаще вместо ГСГ рекомендуют ультразвуковое исследование проходимости маточных труб. Женщин привлекает то, что при этом они не подвергаются рентгеновскому облучению. Необходимо соблюдать те же предосторожности, что и при выполнении ГСГ (мазки, предохранение от беременности), т.к. в матку вводят раствор и при помощи ультразвука регистрируют его продвижение по маточным трубам. Метод дает весьма приблизительное представление о проходимости труб и не заменяет ГСГ.

Как часто надо повторять снимки матки и труб?

Теоретически, после каждого серьезного обострения воспалительного процесса и внутриматочного вмешательства (диагностического выскабливания, аборта и т.д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, а также по­сле окончания курса лечения, направленного на восстановление проходимости труб.

Однако на практике многократное повторение небезвредных и болезненных исследований неприемлемо, поэтому вместо повторения ГСГ рекомендуют проведение диагностической лапароскопии для окончательного решения вопроса о перспективах естественного зачатия.

Рентгеновские снимки дают хорошее представление о состоянии матки и труб, однако, не позволяют оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к их непроходимости, или установить наличие спаек вокруг яичников, очаги эндометриоза и т.д.

Во время лапароскопии можно непосредственно увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии. Поэтому там, где у больных есть возможность сделать лапароскопию, последняя должна быть сделана не после, а вместо ГСГ.

Лапароскопия и гистероскопия

Лапароскопия это процедура, во время которой в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. В случаях диагностической лапароскопии, когда единственной ее целью является установление причины бесплодия, достаточно одного маленького разреза (5-7 мм) в области пупка или несколько ниже и в стороне от него.

В тех случаях, когда помимо диагностических целей ставится задача хирургического вмешательства на трубах, яичниках или матке, делается один-два дополнительных разреза по 5-7 мм, как правило, справа и слева внизу живота. В этом случае лапароскопия становится оперативной.

Как диагностическая, так и оперативная лапароскопия могут быть выполне­ны не у всех пациентов. Основным противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с большими полостными операциями, которым пациентка подверглась в прошлом по поводу, например, перитонита, кишечной непроходимости и т.д. В этом случае велик риск повреждения кишки во время лапароскопии с тяжелыми последствиями для больной.

Еще одним серьезным противопоказанием к лапароскопии является выраженное нарушение сердечной деятельности, т.к. эта операция производится в положении больной вниз головой и при наполнении брюшной полости газом, что может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.

Лапароскопия выполняется обычно под внутривенным обезболиванием.

В последнее время врачи все чаще рекомендуют совмещать лапароскопию с гистероскопией, которая позволяет осмотреть полость матки и при необходимости удалить все патологические находки, такие как полипы, миома и т.д. Действительно, гистероскопия является информативным и надежным методом диагностики состояния полости матки, однако она представляет собой доста­точно травматичное вмешательство, в связи с чем, ее выполнение у молодых женщин с нормальным менструальным циклом и ультразвуковой картиной матки, то есть без специальных показаний, вряд ли целесообразно.

На сегодняшний день оправдана следующая тактика для оценки состояния матки и труб: не более одного рентгеновского снимка (ГСГ), затем лапа роскопия; либо сразу же лапароскопия, возможно, вместе с гистероскопией. Никаких повторных ГСГ.

УЗИ

В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ), которое дает уникальную возможность "увидеть" матку, трубы, яичники и любые патологические образования (опухоли, кисты и т.д.). Ценность этого исследования состоит в том, что оно совершенно безбо­лезненно и неинвазивно, т.е., не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому, абсолютно безопасно.

В настоящее время в гинекологии практикуются два вида ультразвуковых исследований, через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Первое, хотя и сопряжено с дискомфортом, связанным с необходимостью тугого наполнения мочевого пузыря, дает хорошую обзорную картину органов малого таза. Второе (влагалищное УЗИ) позволяет в деталях рассмотреть их структуру без какой-либо предварительной подготовки.

Очень важно никогда не терять данные УЗИ, даже если во время него не выявлено никакой патологии.

Т.о., для первичной оценки детородной функции супружеской пары необходимы: спермограмма, кривая ректальной температуры за несколько менстру­альных циклов женщины, снимки матки и труб или выписка после лапароскопии, результаты тестов на совместимость, УЗИ органов малого таза.

Если у женщины в прошлом были какие-либо операции, необходимо предоставить врачу все выписки и гистологические заключения.

Дополнительное обследование рентгенография черепа, обследование молочных желез, определение содержания гормонов в сыворотке крови и/или моче и др. производится по индивидуальным показаниям, определяемым ле­чащим врачом для уточнения формы бесплодия и решения вопроса о тактике ведения бесплодной супружеской пары, либо при подозрении на эндокринные нарушения или наличие у больной новообразований.

Очень важно, чтобы обследование по поводу бесплодия было минималь­но достаточным, т.е. не включало ничего лишнего. В связи со сказанным, особое место занимает вопрос об обследовании на инфекции.

Инфекции и бесплодие

Инфекция это микроорганизмы: микробы, вирусы, грибки, хламидии и т.д. Сами по себе они не опасны миллиарды микроорганизмов живут на каждом санти­метре поверхности тела и слизистых человека, а часто и в его крови. Это так называемое "носительство инфекции", которое является нормой и не требует лечения. При некоторых обстоятельствах (переохлаждение, ослабление организма и др.) инфекция может вызвать заболевание и тогда становится опасной.

Надо ли каждой бесплодной супружеской паре проводить обследование на так называемые генитальные инфекции? Нет. Такое обследование показано только в том случае, если есть признаки активной инфекции воспаление, ви­димым проявлением которого являются обильные и/или окрашенные выделения (бели), часто с запахом, зуд, раздражение в области наружных половых органов, высыпания в виде пузырьков и т.д.

Однако даже при отсутствии таких проявлений каждая пациентка должна сдать мазки на степень чистоты, которые отражают активность воспалительного процесса в половых органах. Мазки берут из шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала. В мазках смотрят наличие микроорганизмов и количество лейкоцитов. Повышенное количество лейкоцитов является показанием к противовоспалительному лечению. Иногда оно само по себе приводит к наступлению беременности, но чаще необходимо для безопасного проведения диагностических и лечебных процедур.

Перед лечением оба супруга должны сдать анализ крови на сифилис, СПИД, гепатит В и С. Это необходимо для того, чтобы предотвратить передачу инфекции персоналу, другим пациентам и, самое главное, будущему ребенку.

Что касается "специфических" возбудителей инфекций, таких как хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус герпеса, "гарднереллы" и т.д., то надо помнить, что никто не доказал их связь с бесплодием, результатами его лечения, частотой невынашивания и состоянием новорожденных. Поэтому не стоит, как это часто бывает, тратить месяцы и годы на бесконечные анализы и лечение при отсутствии показаний, т.е. признаков заболевания. Еще раз подчеркнем: необходимо и достаточно сдать мазки на степень чистоты и, если они свидетельствуют о воспалении, то пройти лечение у квалифицированного специалиста. Только в том случае, если воспалительный процесс не поддается антибактериальной терапии, проведенной дважды, имеет смысл искать специфические возбудители.

У мужчины показателем воспалительного процесса является повышенное содержание лейкоцитов в эякуляте, по поводу которого он должен пройти противовоспалительное лечение. Обследование на "специфические" инфекции –лишняя и дорогостоящая процедура, к которой следует прибегать только при отсутствии эффекта от стандартной противовоспалительной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановление способности пары к естественному зачатию и те, что используют технику искусственного оплодотворения или, так называемые, вспомогательные репродуктивные технологии.

К первым относят лечение хронического воспаления придатков матки, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекцию эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым – внутриматочную инсеминацию спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери и др.

Лечение трубного бесплодия

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось беско­нечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с противо­воспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отношении восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспектив­ность попыток последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало возлагаемых на него ожиданий. Так, было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной наружными спайками, частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций составляет 5-20% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса).

При непроходимости маточных труб в истмических отделах, связанной с внутренним адгезивным (слипчивым) процессом, частота наступления беременности после тех же операций составляет всего 0-5%. Эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с опреде­ленным риском для больной. Поэтому, в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных операций на малые, "лапароскопические", т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

Женщинам с сопутствующими эндокринными нарушениями, которым предстоит лечение бесплодия путем пластической операции на маточных трубах, необходима предварительная гормональная коррекция, поскольку эффект подобной операции и последующего восстановительного лечения нестойкий, связан с риском повторного воспаления и рецидива непроходимости труб. В этой ситуации терять время на нормализацию гормональных нарушений после операции нецелесообразно.

Особую проблему представляет лечение бесплодия у женщин после удаления обеих маточных труб, например по поводу внематочной беременности, гной­ного процесса и т.д. Известно немного случаев наступления беременности после попыток реконструкции труб во время операции по поводу трубной беременнос­ти. В огромном большинстве случаев такие женщины обречены на бездетность.

Оперативная лапароскопия

Наиболее распространенными гинекологическими операциями, выполнение которых сегодня возможно лапароскопическим доступом, являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометри-оза, коагуляция поликистозных яичников, удаление маточной трубы при внематочной беременности, удаление матки и т.д.

Основным преимуществом оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями является значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения больной к активной жизни уже на следующий после лапароскопии день она может быть выписана из стационара или может быть начато восстановительное лечение в виде массажа матки, лечебной физкультуры, курса гидротурбаций и т.д..

Однако возможности оперативной лапароскопии ограничены. Выполнение больших реконструктивных операций возможно только во время чревосечения. Эффективность лечения бесплодия после таких операций весьма невелика. Очень часто и очень быстро наступает рецидив спаечного процесса. Считается, что если беременность не наступает в течение года после оперативной лапароскопии, супругам следует не тратить время и приступать к лечению методом ЭКО.

Безусловно, неоправданны попытки восстановления проходимости труб у женщин после 35 лет. В этом возрасте неразумно терять год, чтобы убедиться в чрезвычайно низкой эффективности данного метода лечения.

О противовоспалительном лечении

Несколько слов следует сказать о противовоспалительном лечении. Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хрони­ческого воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической (гонорея, туберкулез) инфекции, нередко как ос­ложнение аборта.

Коль скоро спаечный процесс уже есть, попытки с ним бороться, увы, не очень перспективны. Однако нередко хроническое воспаление протекает на фоне сохраненной проходимости маточных труб и иногда минимальное противовоспалительное лечение может привести к наступлению беременности. Стандартный мазок достаточно хорошо отражает остроту воспалительного процесса и должен быть сделан каждой пациентке (см.выше).

Чаще всего, противовоспалительное лечение не есть лечение бесплодия, но оно необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические :

снимок матки и труб, лапароскопия с введением в матку красящего вещества, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т.д.

Во многих случаях лечение следует проводить обоим партнерам,а в тех случаях, когда есть основания предполагать наличие побочных половых свя­зей, следует разъяснить пациентам необходимость лечения всех партнеров.

Методы искусственного оплодотворения

Недостаточная эффективность методов, направленных на восстановление естественной фертильности человека, стимулировала развитие методов ис кусственного оплодотворения.

Последние годы отмечены стремительным ростом как числа самих методов искусственного оплодотворения, так и масштаба их применения. Остановимся вкратце на возможностях и эффективности каждого из этих методов, а также на показаниях к их использованию.

Внутриматочная инсеминация спермой мужа и донора

Внутриматочная инсеминация (ИСМ) производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы, у мужа имеется умеренное снижение оплодотворяющей способности спермы, те, показатели ее таковы, что после некоторых манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотворить яйцеклетку после введения непосредственно в матку.

Кроме того, попытка ИСМ производится и при нормальных показателях спермы, если установлена несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием на сперматозоиды шеечной слизи. При этом делается расчет на то, что при ИСМ обходится "убийственный" для спермы фактор шеечная слизь, т.к. сперматозоиды вводят прямо в полость матки.

В тех случаях, когда сперма мужа совсем плоха или барьер несовместимо­сти одолеть не удается, с согласия обоих супругов прибегают к оплодотворе нию спермой донора ИСД.Техника ИСМ и ИСД одинакова.

В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, РТ, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят пред­варительно обработанную сперму. Иногда попытку выполняют 2-3 раза в течение одного цикла. Результаты значительно улучшаются, если женщина получает препараты-индукторы суперовуляции (кломифен, меногон и т.д.). По сумме 4-х попыток частота наступления беременности составляет при ИСМ 20-25%, при ИСД до 45%. Больше 4-х попыток делать нецелесооб­разно.

Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО)

Абсолютное женское бесплодие отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО). Детей, родив-шихся благодаря применению этого метода, в обиходе называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые дни после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях "в пробирке". Схематично метод ЭКО представлен на рис. 5.

Рис. 5 Схема лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения:

1 —яичник, содержащий множество фолликулов — результат воздействия препаратов;

2 — пункция яичников, получение яйцеклеток;

3 — добавление к яйцеклеткам сперматозоидов;

4 — культивирование в специальных условиях в течение 72—144 ч, в течение которых образуется эмбрион;

5 — эмбрион;

6 — перенос эмбрионов в полость матки.

Как видно из рис.5, метод состоит из следующих этапов:

1. Уточнение характера и причин бесплодия.

2. Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов – индукция суперовуляции.

3. Оценка ответа яичников на применение препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований – ультразвуковой и гормональный мониторинг.

4. Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче.

5. Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия.

6. Получение и подготовка сперматозоидов.

7. Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 72-144 часа.

8. Перенос эмбрионов в матку матери (не более трех).

9. Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов.

10. Диагностика беременности.

11. Ведение беременности и родов.

Таким образом, ЭКО представляет собой сложный, многоступенчатый процесс. Он требует назначения различных препаратов и многократной оценки состояния женщины в течение цикла, в котором производится по­пытка ЭКО.

Сегодня пункция фолликулов чаще всего выполняется под внутривенным обезболиванием. Перенос эмбрионов в матку женщины, как правило, обезболивания не требует.

Успех ЭКО зависит от многих обстоятельств: реакции яичников женщины на примененные препараты получение большого числа яйцеклеток повыша­ет шанс наступления беременности; своевременности получения зрелых, способных к оплодотворению яйцеклеток; техники выполнения пункции и переноса эмбрионов; качества спермы; условий культивирования гамет и эмбрионов и многих других факторов, включая психологический настрой бесплодной супружеской пары.

От больных при лечении методом ЭКО требуется большое терпение, дис-циплинированность и неукоснительное, скрупулезное соблюдение всех предписаний врача.

Очень важно до проведения теста на беременность и после него в случае положительного результата не прекращать прием препаратов, направлен­ных на ее поддержание. Как правило, это прогестерон или его аналоги. Их резкая отмена может привести к прерыванию беременности. Тест на беремен­ность следует выполнять на 12-14 день после переноса эмбриона.

Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий резуль­тат, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном цикле не пре­вышает 20%.

Как было сказано выше, метод ЭКО изначально был предложен и применялся у больных с трубной формой бесплодия, причем у тех из них, у кого беременность была абсолютно исключена из-за отсутствия или необратимой окклюзии маточных труб, т.е. у женщин, обреченных на бездетность. Однако со временем результаты его оказалась столь впе­чатляющими, что появилась и укоренилась тенденция использовать ЭКО практически при всех формах бесплодия, а именно: при бесплодии, обус­ловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками или отсутст­вием матки.

Часто супругов волнует вопрос полноценности детей, "зачатых в пробирке". В мире насчитывается уже более миллиона детей, родив­шихся благодаря применению ЭКО. Частота уродств у них не превы­шает таковую у детей, зачатых обычным путем.

ЯЙЦЕКЛЕТКИ, СПЕРМАТОЗОИДЫ, ЭМБРИОНЫ ГЛАЗАМИ ЭМБРИОЛОГА

Зрелая яйцеклетка с первым полярным тельцем на 11 часах	Незрелая яйцеклетка	Почти идеальный сперматозоид
Любовь…	Правильное оплодотворение	Сперматозоиды-уроды
Неправильное оплодотворение
День1: Правильный 2-клеточный эмбрион	День1: Ненормальный 2-клеточный эмбрион
День 2: Хороший 4-клеточный эмбрион		День2:  Ненормальный 4-клеточный эмбрион Фрагментация
День 3: Хороший 8-клеточный эмбрион		День 3: Ненормальный сегментированный эмбрион
День 5: Правильная бластоциста	1p>День 5: Ненормальная бластоциста
Начало вылупливания бластоцисты. Хэтчинг	Полное вылупливание бластоцисты. Полный хэтчинг

 Суррогатное материнство

Для больных без матки процедура ЭКО выглядит следующим обра­зом: полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а за­тем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так на­зываемой "суррогатной"или "биологической" матери, согласившейся вы­нашивать ребенка и после родов отдать его "хозяйке" яйцеклеток, т.е. "гене­тической" матери.

ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Все шире применяется метод ЭКО и у женщин с нефункционирующими яичниками, например, при "раннем климаксе" или после их удаления. Вэтих случаях пациентке переносят эмбрионы, образовавшиеся в результате опло­дотворения донорских яйцеклеток спермой ее мужа. Иногда с этой целью используют донорские эмбрионы, а не яйцеклетки. В последующем проводится заместительная гормональная терапия, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

В последние годы нередко в центры по лечению бесплодия обращаются женщины далеко за 50, а то и 60 лет, находящиеся в глубоком климаксе. У них с хорошим результатом удается добиться наступления беременности с помощью донорских яйцеклеток. Однако следует понимать, что беременность, роды и применение в этом возрасте большого количества гормональных препаратов это ломка природы, которая может привести к серьезным, если не сказать катастрофическим последствиям для здоровья женщины.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Возможности лечения бесплодия существенно расширилась благодаря разработанной технике замораживания сперматозоидов и эмбрионов, что сделало процедуру ЭКО значительно более гибкой. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижают фертильную способность спермы и жизнеспособность эмбрионов, вероятность наступления беременности после их применения остается достаточно высокой, а на родившихся детей никакого отрицательного влияния эти процессы не оказывают.

В каких же случаях может понадобиться замороженный зародышевый ма­териал? Например, женщину путем интенсивной медикаментозной подготовки подвели к моменту пункции и получения яйцеклеток, а ее мужа внезапно отпра­вили в длительную командировку, от которой нельзя, да и нежелательно отка­заться. В таком случае использование замороженной спермы позволяет провести процедуру ЭКО и в отсутствие мужа. Другой случай: у мужа неважные показатели спермограммы, однако замораживание и последующее соединение нескольких порций спермы дает возможность набрать минимальное количест-во сперматозоидов, необходимое для инсеминации яйцеклетки во время процедуры ЭКО или даже для проведения внутриматочной инсеминации.

Замораживание является чрезвычайно ценным подспорьем при создании банка донорской спермы: во-первых, дает возможность использовать сперму с нужными характеристиками в любое время и в любом месте, а во-вторых, позволяет осуществлять двойной контроль доноров в отношении зараженности их спермы вирусом СПИДа, что практически исключает опасность инфицирова­ния и женщины, и плода.

Замороженные эмбрионы могут быть использованы в циклах, последую-щих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (более трех). Это дает возмож-ность не проводить женщине повторную индукцию суперовуляции и осущест-вить перенос оттаявших эмбрионов в матку в любом из последующих естественных циклов.

Т.о., процедура ЭКО с использованием замороженной спермы и/или эмбрионов увеличивает шансы на беременность и не влияет на здоровье будущего ребенка. В последние годы появились сообщения о рождении здоровых детей и после замораживания яйцеклеток. Прогресс в этом направлении несет с собой замечательные перспективы, в первую очередь для женщин, которым предстоит кастрация по медицинским показаниям, например перед удалением яичников, лучевой или химиотерапии у онкологических больных.

О микроманипуляциях

ИКСИ

Микроманипуляции позволяют значительно расширить возможности ЭКО, например при лечении крайне тяжелой формы мужского бесплодия, когда в эякуляте удается обнаружить лишь единичные сперматозоиды (это вместо десятков и сотен миллионов!). Используя технику микроманипуляций, сперматозоид "впрыски­вают" прямо в яйцеклетку и таким образом добиваются ее оплодотворения.

Частота наступления беременности после применения этого метода, полу-чившего название ИКСИ, иногда превосходит таковую при обычном ЭКО. Бо­лее того, беременность возможна даже в тех случаях, когда в эякуляте мужчи­ны вообще нет сперматозоидов. В этих случаях, из яичек или их придатков путем пункции получают клетки-предшественники сперматозоидов сперматиды, вводят их в яйцеклетки и также образом добиваются оплодотворения. В других случаях, когда имеется выраженное снижение оплодотворяющей способности спермы, техника микроманипуляций позволяет произвести "сверление" внешней оболочки яйцеклетки, которое облегчает сперматозоидам проникновение в нее и оплодотворение.

Рис. 6 1—яйцеклетка 2— присоска, с помощью которой фиксируют яйцеклетку 3— микроигла 4— сперматозоид

Описанная техника микроинъекций применяется при лечении самых тяжелых форм мужского бесплодия и позволяет практически отказаться от использования донорской спермы.

Преимплантационная диагностика наследственных заболеваний

ЭКО является не только высокоэффективным методом лечения бесплодия, но и вспомогательным методом (пока единственным), который, благодаря доступу к яйцеклетке и эмбрионам человека, позволяет осуществлять диагностику многих наследственных (генетических) заболеваний еще до переноса эмбрионов в матку матери, т.е. до наступления беременности. Этот метод получил название преимплантационной диагностики наследственных заболеваний. Из числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери. Как правило, у одной женщины получают несколько яйцеклеток и почти всегда есть возможность выбрать хотя бы одну здоровую, которая даст жизнь здоровому ребенку. Иногда путь другой: сначала оплодотворяют все полученные яйцеклетки, затем делают биопсию эмбрионов, отбирают несколько здоровых и переносят их в матку. Показано, что и эта манипуляция безвредна для будущего ребенка.

Гены большинства наследственных заболеваний относятся к рецессивным. Это означает, что носители "больного" гена абсолютно здоровые люди, однако их ребенок может получить "больные" гены от обоих родителей и тогда он родится больным. Вероятность рождения больного ребенка у пары родителей-носителей наследственного заболевания не уменьшается ни с одной из последующих беременностей. Родится ребенок здоровым или больным дело исключительно случая. К сожалению, рождение в одной семье двух, трех и даже шести-семи больных детей далеко не редкость трагический опыт, позволяющий увериться в жестокой закономерности случайностей.

До последнего времени, единственным способом предотвратить рождение больного ребенка было прерывание беременности после того, как в результате диагностических процедур (пренатальная диагностика) получали подтверждение генетической патологии у плода. Нельзя не сказать об огромной моральной травме, связанной с прерыванием беременности, на которую всегда возлагается столько надежд и ожиданий.

Преимплантационная диагностика является единственной альтернативой методам пренатальной диагностики. Уже сегодня возможна "выбраковка" до беременности эмбрионов с наследственными заболеваниями и мутаци­ями, ответственными за возникновение таких болезней как рак, атеросклероз, болезнь Альцгеймера и др.

В последние годы наблюдается тенденция к значительному увеличению возраста, при котором женщины стремятся иметь ребенка. Однако способ­ность к естественному зачатию с возрастом резко снижается, что связано с большим числом хромосомных нарушений в их яйцеклетках. Организм со­противляется наступлению беременности больным ребенком, поэтому опло­дотворение и имплантация происходят редко, и при этом риск рождения ре­бенка с хромосомными дефектами очень велик. Тот же механизм "выбраков­ки" дефектных яйцеклеток и эмбрионов срабатывает и при использовании методов искусственного оплодотворения, поэтому частота наступления бере­менности после ЭКО у женщин старше 38 лет значительно ниже, чем у более молодых женщин.

В тех случаях, когда немолодая женщина во чтобы то ни стало хочет родить ребенка, ей также рекомендуется прибегнуть к преимплантационной диагностике. Если яичники женщины отреагировали на стимуляцию, полученные у нее яйцеклетки проверяют на наличие хромосомных дефектов, отбирают только нормальные, оплодотворяют их и образовавшиеся эмбрионы переносят в матку. Оказалось, что частота наступления беременности при таком подходе у пожилых женщин вполне сравнима с таковой у молодых. В данном случае преимплантационная (хромосомная) диагностика помогает решить сразу две задачи: исключить вероятность рождения больных детей, и резко повысить вероятность наступления беременности.

Хотим подчеркнуть, что преждевременно делать заключение о безо­пасности, безвредности как используемых методов лечения бесплодия, так и последующей беременности для пожилых женщин. Однако, в тех случаях, когда они принимают такое решение, преимплантационная диа­гностика хромосомных нарушений является самым разумным подходом.

К сожалению, она доступна пока еще очень небольшому числу нуждающихся в ней семейных пар. Поэтому, необходимо соблюдать главное правило:

Независимо от способа зачатия, если беременность наступила у женщины старше 35 лет, она должна пройти пренатальную диагностику.

Пренатальная диагностика заключается в следующем:

При сроке до 16 нед. делается УЗИ, анализ крови на ХГ (хорионический гонадотропин) и АФП (альфа-фетопротеин). Данные УЗИ и анализа крови вводят в программу расчета риска. Если программа показывает, что риск рождения ребенка с хромосомным дефектом велик, то генетик рекомендует второй этап пренатальной диагностики амниоцентез (прокол плодного пузыря) с последу­ющим культивированием и исследованием клеток, полученных из амниотической жидкости. На основании этого исследования делается заключение о состоянии генетического здоровья плода и даются рекомендации вынашивать или прервать беременность.

Риск самопроизвольного выкидыша после амниоцентеза составляет менее 2%.

В последнее время наметилась тенденция проводить пренатальную диагностику на более ранних сроках беременности, начиная с 7-8 недель (в I триместре). В этом случае выполняется не амниоцентез, а биопсия хориона (плаценты). Риск самопроизвольного выкидыша в этом случае еще меньше, а последствия искусственного прерывании беременности (при наличии хромосомного заболевания у ребенка) значительно мягче, чем во II триместре беременности.

Клонирование

Еще одной разновидностью микроманипуляций, выполняемых с зароды­шевыми клетками, является клонирование. Многие слышали о нем, но не очень представляют себе, что это такое и зачем это надо.

Клонирование это манипуляция, которая заключается в переносе ядра соматической клетки (клетки кожи, например) в яйцеклетку, из которой предварительно удалено ее собственное ядро. В результате клетка кожи превращается в половую клетку, причем есть несколько путей ее развития: можно оплодотворить ее как обычную яйцеклетку и тогда рождается обычный человек. Другой путь –превращение вновь созданной половой клетки в эмбрион без оплодотворения. Тогда на свет может появиться "клон" копия человека от которого была взята клетка кожи. Еще один вариант развития получение клона стволовых клеток, а не рождение человека. Это могут быть клетки любого органа сердца, поджелудочной железы и т.д. Считается, что если ввести их человеку, у которого собственные органы не работают, клетки-клоны могут полностью восстановить их работу.

Таким образом, клонирование призвано решить проблему бесплодия для людей, у которых нет собственных половых клеток, а также проблему лечения очень многих болезней, которые сегодня считаются неизлечимыми. К сожалению, технология клонирования пока находится в самом зачаточном состоянии и ее успехи дело не самого близкого будущего.

Осложнения процедуры ЭКО

 Многоплодные беременности

Особенностью ЭКО является очень высокая частота многоплодных бе­ременностей. Если при естественном зачатии рождается одна двойня на 70-80 родов, одна тройня на 9000 родов и одна четверня на 50 000 родов, то после ЭКО многоплодие, включая двойни, тройни и четверни, встречается примерно в половине(!) всех беременностей. Хорошо известно, что многоплодие, особенно когда беременность больше, чем двумя плодами, создает высокий риск ослож-нений и для матери, и для ребенка, как в процессе беременности, так и родов. Чтобы избежать наступления многоплодной беременности, сегодня в хороших центрах ЭКО в матку в большинстве случаев переносят не боле 2 эмбрионов, остальные замораживают. Как показывает опыт, частота наступления беременности при этом не снижается.

Редукция лишних эмбрионов

Еще один способ борьбы с многоплодной беременностью удаление (редукция) "лишних" плодов (больше двух) под ультразвуковым контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а при помощи специальных манипуляций добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются. Эта процедура производится на 8-10 неделе беременности и, как правило, не сопровождается угрозой выкидыша остальных плодов. До этого срока нередко рассасывание лишних плодов происходит само по себе, без каких-либо вмешательств.

По понятным причинам редукция представляет собой серьезную моральную проблему и для пациентов, и для врачей. Поэтому, основные усилия сегодня направлены на профилактику многоплодной беременности, которая за­ключается в переносе не более 3 эмбрионов. В некоторых странах закон за­прещает переносить более 2 эмбрионов.

Внематочная беременность

Является нередким (до 10%) осложнением ЭКО. Более того, именно после ЭКО возможно сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопиче-ская беременность). В последнем случае, стремятся удалить трубу, содержащую плодное яйцо, и при этом сохранить маточную беременность. Пациентке следует при малейших болях в животе или кровянистых выделениях обратиться к врачу, чтобы исключить внематочную или гетеротопическую беременность.

Синдром гиперстимуляции яичников

Следует также знать, что нередко при лечении бесплодия методом ЭКО может иметь место такое осложнение как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он развивается в результате чрезмерной реакции яичников на применение препаратов-индукторов суперовуляции и выражается в увеличении яичников, которое может быть незначительным и, наоборот, очень сильным. Чаще СГЯ протекает в легкой форме и не требует госпитализации. При этом у женщины может быть вздутие и боль в животе, одышка, головокружение, иногда тошнота и рвота.

В некоторых случаях, особенно при наступлении беременности, СГЯ может быть очень тяжелым, потребовать стационарного и даже хирургического лече­ния. Увеличение яичников в таких случаях сопровождается появлением жидкости (асцита) в брюшной полости, а иногда и в других полостях плевральной (плеврит) и перикардиальной (перикардит). Возможен разрыв яичника с последующим внутренним кровотечением, повышение свертываемости крови с образованием тромбозов, почечная недостаточность и другие крайне тяжелые состояния. Известны случаи смертельных исходов СГЯ, которые, к счастью, бывают исключительно редко. Сегодня существуют способы профилактики и лечения СГЯ.

Эндокринное бесплодие

Если диагноз установлен правильно, эндокринное бесплодие хорошо поддается лечению, однако в тех случаях когда это не происходит, правильно не затягивать процесс лечения и вовремя прибегнуть к ЭКО, возможно, с параллельной гормонотерапией. Это всегда решается индивидуально.

Наиболее трудным, но небезнадежным, является лечение бесплодия, связанного с преждевременным истощением функции яичников. Вредких случаях беременность наступает самостоятельно или после гормонального лечения. В настоящее время наиболее перспективным можно считать лечение этой формы бесплодия путем ЭКО с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов.

В тех случаях, когда причиной бесплодия является спаечный процесс, вызванный эндометриозом, прибегают к оперативному лечению с иссечением спаек либо путем чревосечения, либо во время лапароскопии с одновременным или последующим назначением гормональных препаратов. В последние годы все более широко для лечения эндометриоза применяют агонисты гона-дотропин-рилизинг гормонов, например, Декапептил. Хорошие результаты получены при лечении этой формы бесплодия методом ЭКО.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия находится в компетенции урологов-андроло-гов. Иногда достаточно простого противовоспалительного лечения, чтобы по­казатели спермограммы значительно улучшились. Гормональное лечение некоторых эндокринных форм мужского бесплодия весьма эффективно. Нако­нец, в небольшом числе случаях успех может принести хирургическое лечение. Чаще всего показанием к нему является варикозное расширение вен яичка. Считается, что улучшения спермограммы после этой операции можно ожидать в том случае, если она выполнена у больного не старше 18-20 лет. После 24-25 лет операция не только не дает эффекта, но может привести к ухудшению показателей спермограммы.

Надо сказать, что в целом эффективность лечения мужского бесплодия невысока 5-8%. Поэтому, если беременность не наступила в течение года, супругам следует ориентироваться на искусственное оплодотворение, вид которого будет определен врачом. Самым эффективным методом лечения мужского бесплодия является ЭКО, особенно в сочетании с ИКСИ.

При выявлении несовместимости супружеской пары, как причины бес-плодия, лечение должно быть направлено на использование методов искусственного оплодотворения.

Лечение неясного бесплодия

Лечение этой формы бесплодия также представляет собой серьезную проблему. Иногда эффективным оказывается гормональное лечение, направлен­ное на стимуляцию овуляции, хотя у больной имеет место собственная овуляция. Чаще приходится прибегать к методам искусственного оплодотворения, причем наиболее результативным из них оказывается опять-таки ЭКО.

ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ

Среди беременных после лечения бесплодия, особенно после ЭКО, очень высока частота невынашивания. Это связано с несколькими причинами:

• возраст пациенток, часто старше 30 лет

• наличие эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний

• применение высоких доз гормональных препаратов

• наконец, те причины, которые работают против наступления беременности, могут работать и против ее вынашивания

Ведение беременных после лечения бесплодия имеет свои особенности, с которыми не всегда знакомы врачи женских консультаций и обычных гинекологических стационаров. Здесь только упомянем, что не надо бояться назначе­ния гормональных препаратов во время беременности. Их безопасность для будущего ребенка можно считать установленной.

Надо помнить, что наступление беременности это только начало того процесса, который, в конце концов, должен окончиться рождением здорового ребенка. Поэтому с самых ранних сроков беременности, практически с момента ее наступления, необходимо находиться под наблюдением специалиста, имеющего опыт сохранения беременности после лечения бесплодия.

В целом, характеризуя сегодняшнее состояние проблемы лечения бесплодия, хотелось бы подчеркнуть, что на смену рутинным, длительным и малоэф­фективным методам и препаратам пришлит новые, высокоэффективные технологии, основанные на последних достижениях медицинской науки. В этих условиях правильной тактикой в отношении бесплодия будет более активный подход, использующий все возможности современной гормонотерапии, мето­дов искусственного и, в первую очередь, экстракорпорального оплодотворения в различных его вариантах. Залогом успешного лечения бесплодия является правильная оценка его причины и выбор оптимального для каждой конкретной супружеской пары метода лечения.

ДЛЯ ЧЕГО ХРАНИТЬ ПУПОВИННУЮ КРОВЬ СВОЕГО РЕБЁНКА?

В пуповинной крови содержится много стволовых клеток. Это те клетки, которые могут превращаться в другие, например клетки крови эритроциты, лейкоциты и т.д.

Все слышали о том, что есть заболевания, при которых единственным способом спасти человеку жизнь является пересадка костного мозга. К ним относятся заболевания крови лейкемия (рак крови), некоторые виды анемии, талас-семия, лучевая болезнь и др. При этом "работать" в организме больного начинают именно стволовые клетки, которые содержатся в костном мозге.

В пересадке костного мозга есть очень большие проблемы. Во-первых, не­обходимо подобрать совместимого донора костного мозга, что очень сложно, иногда на это требуются годы, в то время как болезнь может протекать стремительно, больной не может ждать он погибает. При большом везении донорами могут стать родные братья или сестры, однако, полная совместимость и здесь невозможна. После пересадки костного мозга даже от совместимого до­нора приходится длительно подавлять иммунитет больного, что создает вторую очень серьезную проблему риск гибели от инфекций, необходимость держать человека в "стерильных" условиях.

Теперь представим себе, что у каждого человека есть в баночке маленький запас своих личных стволовых клеток. Если он вдруг заболел одной из тех болезней, при которых единственным спасением является пересадка стволовых клеток, вместо того, чтобы искать совместимого донора, платить за использо­вание чужого костного мозга огромные деньги, подвергаться длительной и тя­желой процедуре подавления иммунитета, он просто достает из "морозильника" свои собственныестволовые клетки и использует их.

Именно эту возможность дает банк пуповинной крови: ни минуты бесценного времени, потерянного на поиск донора; ни малейшего риска, связанного с подавлением иммунитета. Более того стволовые клетки, полученные из пупо­винной крови, намного моложе однотипных клеток из костного мозга, а это значит, что их возможность превращаться в нужные организму клетки значительно мощнее. Концентрация полезных клеток в пуповинной крови намного больше, чем в костном мозге, а процедура их введения намного проще и безопаснее. При использовании собственных стволовых клеток полностью исключается риск переноса инфекции от донора ослабленному больному. Собственные стволо­вые клетки незаменимый источник для восстановления кроветворения и им­мунитета после химиои лучевой терапии, которые сегодня очень широко используют для лечения онкологических больных.

В последнее десятилетие накоплен огромный опыт успешного применения стволовых клеток пуповинной крови. Во многих странах (например, США) внедрены национальные программы по ее сбору и хранению, благодаря которым спасены тысячи жизней.

К сожалению, для вас тех, кто это читает, такой возможности иметь свои собственные стволовые клетки, уже не будет. Но своему ребенку вы можете и должны дать этот шанс, сохранив его пуповинную кровь. Пусть она хранится всю жизнь, пусть ваш ребенок никогда ею не воспользуется. Но если случится несчастье, пусть у него будет шанс, подаренный вами при его рождении.

Мы понимаем, что, как всякое новое дело, идея создания банка пуповинной крови может вызывать недоверие. Пройдет несколько лет и эта идея станет рутиной, как стали рутиной поезд, самолет, компьютер и множество других фантастических вещей. Стволовые клетки станут основой для излечения множества болезней. Но собрать их можно только один раз в жизни при рождении вашего ребенка. Упустив этот момент, вы навсегда лишите своего ребенка уникального и ничем незаменимого источника его здоровья.

Есть вещь, о которой необходимо сказать. Вы ждете ребенка. Вы верите в то, что он будет всегда здоров и счастлив. Мы от всей души желаем, чтобы так оно было. Но реальность жестока рано или поздно все люди без исключения начинают болеть, нередко очень тяжело и в очень молодом возрасте. Лечение многих болезней стоит очень дорого и при этом далеко не всегда эффективно. У вас есть возможность сегодня заложить основу для жизни и здоровья вашего ребенка в будущем. Более того, стволовые клетки ваши ребенка с высокой степенью вероятности могут подойти и для других членов семьи. Сохраненные стволовые клетки из пуповинной крови это страховка жизни вашего ребенка.

Информация о стволовых клетках и банке пуповинной крови на сайте www . qemabank . ru

ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Для родителей детей, страдающих наследственными заболеваниями, рождение здорового ребенка является особенно актуальным. Понимая, что они являются носителями наследственного заболевания и могут передать его и следующему своему ребенку, эти люди зачастую вообще отказываются от рождения детей. Именно для таких семей, где уже есть дети с наследственными заболеваниями, преимплантационная генетическая диагностика реальный шанс родить здорового ребенка.

Метод преимплантационной генетической диагностики (ПГД) позволяет еще до зачатия отобрать и перенести в матку матери только те эмбрионы, в ко­торых нет дефектных генов, и таким образом обеспечить рождение ребенка, у которого этих наследственных заболеваний не будет.

Уже сегодня возможна "выбраковка" до беременности эмбрионов со многими наследственными и врожденными заболеваниями. Вот лишь очень неполный список:

Муковисцидоз Фенилкетонурия Пигментозный ретинит Гемофилия Ретинобластома Миодистрофии Синдром Х-ломкой хромосомы Миопатия Ахондроплазия Пузырчатка Болезнь Дауна	Дефицит a -1-антитрипсин Болезнь Гоше Таласемия Анемия Фанкони Нейрофиброматоз Болезнь Геттингтона Спиноцеллюлярная атаксия Торзионная дистония Синдром Альперта Поликистоз почек Синдром Эдвардса
И многие другие

 Каким же образом удается диагностировать наследственное заболевание еще до того, как наступила беременность?

Это стало возможным благодаря успешному применению метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Изначально он был предложен и разра­ботан для лечения бесплодия, однако, благодаря ему, ученые получили доступ к яйцеклеткам и эмбрионам человека. Из числа полученных у женщины яйцеклеток путем генетического анализа отбирают только здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери. Иногда путь другой: сначала оплодотворяют все полученные яйцеклетки, затем делают биопсию эмбрионов, отбирают несколько здоровых и переносят их в матку женщины. Показано, что эти манипуляции совершенно безвредны для будущего ребенка.

Для того, чтобы диагностика наследственного заболевания стала возможна, необходимо знать мутацию, которая отвечает за данное заболевание. Мутации можно выявить путем генетического тестирования. Оно в первую очередь показано тем мужчинам и женщинам, у кого в семье имеется хотя бы один случай наследственного заболевания.

Кроме наследственных заболеваний существуют еще болезни с наслед ственной предрасположенностью, такие как рак, атеросклероз, болезнь Альцгеймера и др.

О том, что рак часто наблюдается у членов одной семьи, знают многие. В настоящее время открыты гены, отвечающие за возникновение рака груди, яичников, толстой и прямой кишки, щитовидной железы, легких и др. Есть точка зрения, что генетическая предрасположенность к раку самая вероятная причина всех онкологических заболеваний и только дело времени, чтобы наука точно установила мутация какого гена за какой конкретный рак отвечает.

Считается, что наследственный рак составляет около 10-15% от всех слу-чаев злокачественных опухолей. Если у женщины имеется мутация, отвечаю-щая за предрасположенность к раку груди, то вероятность того, что она заболеет, составляет 50-95%. Может ли знание о плохой наследственности изменить что-либо в судьбе человека? Знание о наличии у женщины предрасполо­женности к раку груди позволяет в некоторых случаях избежать заболевания, а в других значительно успешнее с ним бороться. Выявить онкогены позволяет генетическое тестирование, успешно проводимое сегодня во многих странах мира.

Особенно актуально тестирование на онкогены для женщин, в семьях которых имеются случаи заболевания раком груди, яичников и др. Выявление раковых мутаций должно заставить женщину задуматься о вероятности их передачи потомству, а значит подумать и о возможности избавления детей от раковой наследственности. Такая возможность сегодня стала реальностью благодаря применению метода преимплантационной диагностики.

Подробнее о генетическом тестировании и возможностях современной генетики вы можете прочитать на сайте www . GenScreen . ru