Загадки и тонкости симпатической офтальмии
|
Так получилось, что об этом тяжелом заболевании, известном со времен Гиппократа, начали писать в медицинской научной периодике только с ХIХ века. Симпатическая офтальмия (СО) возникает нечасто - 1-2 случая на тысячу травмированных глаз. Тем не менее как у специалистов, так и в народе накрепко "засела" память о заболевании: "переход" воспаления на другой глаз, боязнь полной слепоты после повреждения одного глаза - все это не придумано. Но как передается воспаление с одного глаза на другой? Как прогнозировать возникновение СО? А кроме загадок и массы тонкостей есть еще и парадокс: частая энуклеация травмированного глаза только из-за угрозы редких случаев СО. Раньше таких удалений было 40-50 проц., сейчас - 5-10 проц. Цифры очень большие.
О симптоматической офтальмии рассказывает ученый секретарь Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца профессор Лариса Архипова, более 30 лет занимающаяся этой проблемой. От описания к теории Впервые клиническую картину и описание 6 случаев болезни дал в 1835 г. британский врач МакКензи, он же указал на неблагоприятный прогноз и предложил термин "ophthalmia sympathica", прочно закрепившийся в офтальмологии. Ранее почти в 70-80 проц. случаев СО приводила к слепоте. Только с появлением несколько десятилетий назад мощных медикаментозных средств положение начало медленно, но серьезно улучшаться. Претерпели изменения и теории возникновения симпатической офтальмии. Если раньше думали, что после проникающей травмы глаза воспалительный процесс переходит на другой глаз по зрительным или цилиарным нервам, что виной всему какой-то невыявленный микроб или вирус, то сейчас общепринятой считается аутоиммунная природа СО. Она возникает при клеточной и гуморальной сенсибилизации к "забарьерным" антигенам увеоретинальной ткани (S-антиген сетчатки или РЕР-65-антиген пигментного эпителия). Нарушение при проникающей травме гемато-офтальмологического барьера приводит к поступлению антигенов в лимфатическое и кровеносное русло, в зависимости от дозы может произойти сенсибилизация и другого глаза, и организма в целом. Возникает аутоиммунный патологический процесс. Способствуют этому и генетическая предрасположенность, связь с антигенами гистосовместимости при преобладании антигенов HLA-A11, эритроцитарных антигенов системы АВО - группы крови I (0), а также нарушение иммунной системы организма, характеризующееся дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов. Травма и операция Не любая травма может привести к симпатической офтальмии, а чаще та, что затрагивает зону лимба, к которой прилежат внутренние оболочки, выпадающие и нередко ущемленные в рубце. Очень важно при ранении срочно (не более чем в течение суток) получить квалифицированную микрохирургическую помощь. При аналие случаев заболевания мы выяснили, что больные поздно обращались за помощью и операции были выполнены не всегда на должном уровне. На это указывали грубые рубцы. Может возникнуть СО и после планового хирургического вмешательства, чаще при экстракции катаракты, фактором риска симпатической офтальмии являются повторные операции, особенно вмешательства после полученных травм. Такие больные нуждаются в особом наблюдении врача. Опасен или не опасен травмированный глаз для другого глаза? Этот вопрос каждый раз встает перед офтальмохирургом, когда возникает проникающее ранение, осложненное повреждением внутренних оболочек глаза, тех тканей, которые обладают свойствами аутоантигенов. Четких клинических признаков, на основании которых врач может предвидеть возможность развития СО, практически нет. Долгий поиск лабораторных тестов для прогнозирования СО до сих пор не увенчался успехом. Это неудивительно, если принять во внимание аутоиммунный генез заболевания. Врачи ориентируются на совокупность клинических факторов риска с учетом характера травмы, адекватности проведенной первичной хирургической обработки ее и последующего медикаментозного лечения. Время до и время после Однако 2-недельным "инкубационным периодом" возникновение заболевания может не ограничиться. Этому способствуют благоприятные условия, которые создают нарушения гемато-офтальмологического барьера, его позднее восстановление, повторное повреждение увеоретинальных оболочек, содержащих аутоантигены, их миграция по лимфатическим путям конъюнктивы и формирование иммунопатологической реакции в глазу. Поэтому СО может возникнуть и через несколько месяцев, а то и лет после эпизода проникающей травмы.Следовательно, больной должен знать, что даже небольшая тупая травма (удар кулаком, мячом) может закончиться новым всплеском аутоиммунизации, заболеванием второго, парного глаза. У меня недавно был 70-летний пациент, глаз которого воспалился через 50 лет. К сожалению, после проникающей осложненной травмы одного глаза угроза СО остается на всю жизнь. Редкость СО, а также позднее возникновение приводят к тому, что только в 25 проц. случаев диагноз ставится в первую неделю после появления начальных признаков заболевания. Отсюда и 10-15 проц. неблагоприятных исходов СО. Продуманное лечение Течение СО может быть острое, то есть безрецидивное, или хроническое - вялотекущее или рецидивирующее. Первое чаще наблюдается при более легкой, серозной форме симпатического иридоциклита. При увеонейроретините, серозно-пластическом иридоциклите, панувеите, фиброзно-пластическом увеите часто наблюдается хроническое течение. Рецидивы обычно возникают в форме переднего увеита или хориоретинита, когда очаговый хориоретинит становится диффузным, приводя к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. С первых дней возникновения симпатической офтальмии нужно прежде всего оценить состояние травмированного глаза и решить вопрос о необходимости его энуклеации. Если симпатизирующий глаз оказался слепым и бесперспективным для зрения, его следует немедленно удалить. Однако энуклеация не рекомендуется и не проводится, если в глазу имеется правильная светопроекция или остаточная острота зрения и отсутствует отслойка сетчатки. Сразу при появлении первых признаков воспаления на парном глазу больному назначают кортикостероиды местно и внутрь (дексаметазон, преднизолон). В тяжелых случаях добавляются цитостатики (циклоспорин), при рецидивирующем течении - гемосорбция, плазмаферез. Дозировка кортикостероидов определяется возрастом, массой тела больного, тяжестью заболевания. Неадекватно заниженные их дозы могут привести к хроническому течению, рецидивам. Нарушение схемы применения стероидов или внезапное прекращение лечения ведет к тяжелым рецидивам с резким снижением зрения. Медикаментозное лечение проводится длительно, не менее 6 месяцев (в среднем 8-9 месяцев), иногда до 1-2 лет, в зависимости от течения процесса. Предупреждение симпатического воспаления Для этого крайне важно следующее: своевременная, квалифицированная первичная хирургическая обработка проникающих травм глаза, раннее (с первых дней) активное лечение кортикостероидами, которые подавляют местные и системные аутоиммунные реакции, своевременная энуклеация ослепшего травмированного глаза при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. * * * Опыт, имеющийся в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, позволяет получить достаточно высокий процент излеченных пациентов с симпатической офтальмией. Тем не менее при правильной настороженности, грамотности врача, своевременном лечении и обращении пациентов эти цифры могут быть еще выше. Подготовил Альберт Хисамов, корр. "МГ". Фото Александра Худасова. |