Посттравматические дефекты черепа
|
Несмотря на свою долгую историю, проблема восстановления целостности черепа после вдавленных переломов, декомпрессивной трепанации, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов по-прежнему актуальна.Количество пострадавших с посттравматическими костными дефектами (ПКД) постоянно увеличивается в связи с ростом числа тяжелых черепно-мозговых травм (ЧМТ) и нейрохирургической активности.
Во многих клиниках мира накоплен большой опыт по краниопластике, и вместе с тем поиск оптимальных ее решений продолжается. Это касается методов реконструкции ПКД, выбора пластических материалов,временных параметровхирургии и ряда других вопросов. КЛАССИФИКАЦИЯ На основании анализа материалов НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН предложена следующая клиническая классификация ПКД. По причине А. Собственно травматические костные дефекты: 1. Дырчатый перелом без инородного тела. 2. Дырчатый перелом с наличием в мозговом веществе инородного тела (костное, металлическое и др.). 3. Вдавленные переломы черепа. 4. Многооскольчатые переломы черепа. 5. Посттравматическое рассасывание костей черепа. Б. Ятрогенные (послеоперационные) костные дефекты вследствие резекционной или декомпрессивной трепанации при хирургическом лечении ЧМТ. По расположению применительно к крыше и основанию черепа 1. Сагиттальные. 2. Парасагиттальные. 3. Конвекситальные. 4. Парабазальные. 5. Базальные. 6. Сочетанные. По локализации А. Свод черепа: 1. Лобные. 2. Лобно-орбитальные. 3. Лобно-височные. 4. Лобно-теменные. 5. Височные. 6. Височно-теменные. 7. Лобно-теменно-височные. 8. Височно-затылочные. 9. Теменные. 10. Теменно-затылочные. 11. Затылочные. Б. Основание черепа: 1. Передней черепной ямки. 2. Средней черепной ямки. 3. Задней черепной ямки. В. Сочетанные (свода и основания черепа). По размерам 1. Малые (до 10 см2). 2. Средние (до 30 см2). 3. Большие (до 60 см2). 4. Обширные (более 60 см2). По форме 1. Простые. 2. Сложные. По количеству 1. Одиночные. 2. Множественные. По состоянию окружающей костной ткани в зоне дефекта 1. Без патологических изменений. 2. С патологическими изменениями (рассасывание или уплотнение краев, признаки остеомиелита и др.). По характеру функционирования зоны дефекта 1. Непульсирующие. 2. Пульсирующие. 3. Западающие. 4. Выбухающие. 5. Смешанные. По состоянию мягких тканей в области дефекта 1. Без изменений. 2. Гиперемия. 3. Свищи. 4. Рубцовые изменения. 5. Утолщение. 6. Истончение. 7. Прочие. По сопутствующему посттравматическому мозговому субстрату 1. Порэнцефалия. 2. Гидроцефалия. 3. Менингоэнцефалоцеле. 4. Кистозный процесс. 5. Локальный атрофический процесс. 6. Диффузный атрофический процесс. 7.Рубцово-спаечный процесс. 8. Инородное тело. 9. Прочие. По ведущему клиническому синдрому 1. Метеопатический. 2. Эпилептический. 3. Астенический. 4. Психопатологический. 5. Пирамидный. 6. Экстрапирамидный. 7. Афатический; 8. Прочие. При классификации ПКД, естественно, следует учитывать возраст больных, соматическую отягощенность и другие индивидуальные особенности, оказывающие влияние на диагностику и выбор метода лечения. КЛИНИКА Неврологическая симптоматика при ПКД складывается из сочетания симптомов открытого черепа (синдром трепанированных) и обусловленных непосредственно перенесенной ЧМТ. Общемозговые симптомы в виде головной боли являются наиболее частымиклиническими проявлениями у больных ПКД. Головная боль общего характера и различной степени выраженности присутствует у большинства больных. Реже она носит локальный характер и может отсутствовать. Возникновение или усиление головных болей обычно связано с метеорологическими условиями, физической нагрузкой и т.д. Нередко у больных с ПКД наблюдаются эпилептические припадки. Обычно они имеют общий характер с фокальным компонентом, сопряженный с локализацией костного дефекта и прилегающими рубцово-атрофическими изменениями мозга. Частота эпилептических припадков может быть различной и зависит от качества медикаментозного лечения и соблюдения режима больными. ЭЭГ выявляет наличие эпилептической активности у трети больных с ПКД. Очаговая неврологическая симптоматика часто является ведущей в клинических проявлениях при ПКД. Основная роль при этом обычно принадлежит двигательным нарушениям. Степень их выраженности может варьировать от пирамидной недостаточности догрубых моно-, гемипарезов и гемиплегии. Среди других очаговых полушарных признаков наиболее часто встречаются речевые нарушения различной степени выраженности, вплоть до тотальной афазии. Среди стволовых и мозжечковых симптомов чаще наблюдаются стато-координаторные нарушения умеренного характера. Психопатологическаясимптоматика различной степени выраженности присутствует у значительной части больных с ПКД. Часто имеют место синдромы пограничных нервно-психических расстройств, выражающихся в астенических илиастено-невротических симптомах. Они проявляются в общей слабости, утомляемости, быстрой физической и психической истощаемости, трудности концентрации внимания, снижении эффективности умственной деятельности. Значительно реже в сочетании с синдромами пограничных расстройств могут иметь место симптомы выпадения, последние обычно в виде упрощения личностной сферы различной степени и выражаются в облегченности или заметном снижении критики к своему состоянию. Симптомы выпадения, как правило, усугубляются при сопутствующих речевых и мнестических нарушениях. Порой психопатологическая симптоматика является ведущей в клинике. Особенностью клинических проявлений при ПКД является наличие местной симптоматики, обусловленной самим существованием костного дефекта. Локальные боли по краям костного дефекта, режев его центре, ощущение давления, тяжести, пульсации, стягивания и другие проявления в области ПКДотмечаются почти у половины больных. Механические воздействия (напряжение, тракция и т.д.) в условиях дефекта черепа наподлежащие мягкие ткани, и в первую очередь на твердую мозговую оболочку, являются основными причинами формирования местной симптоматики у больных с ПКД. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Краниография относится к основным рутинным методам диагностики при ПКД. Краниографическое исследование включает следующее: первичное обследование в двух проекциях перед операцией во всех случаях; контрольное обследование в послеоперационном периоде в течение первого месяца при показаниях, связанных с наличием каких-либо осложнений (смещение и деформации трансплантата, гнойно-воспалительные изменения и т.д.);динамический контроль через различные промежутки времени (12-36 месяцев) после операции для оценки состояния костноголоскута при использовании ауто- и/или аллотрансплантатов. Краниография позволяет судить о состоянии ПКД (размеры, особенности краевой линии), сопутствующих посттравматических изменениях костей черепа, а также о наличии или отсутствии воспалительных осложнений в виде остеомиелита.Несмотря на информативность краниографии при ПКД, результаты ее часто оказываются недостаточными, особенно при локализации костных дефектов в сложных анатомических областях (кранио-базальные зоны), и ограничиваются лишь визуально определяемыми костными изменениями. Компьютерная томография в тканевом режиме позволяет визуализировать у больных с ПКД посттравматические изменения головного мозга очагового и диффузного характера различной степени выраженности. У большинства больных в области ПКД имеют место посттравматические очаговые изменения средней степени выраженности в виде участков пониженной плотности (18-25 ед.Н) в коре, прилежащем белом веществе (2,5-4,5 см в диаметре) с наличием негрубых соединительнотканных рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера. Очаговые изменения тяжелой степени как на стороне ПКД, так и на отдалениивыявляются у четвертой части больных. Последние характеризуются обширными зонами (свыше 4,5 см в диаметре) неравномерного понижения плотности, в которой определяются гиподенсивные (кистозные образования) и гиперденсивные участки различных размеров и формы (рубцово-спаечные процессы).Рубцовые изменения часто обусловливают деформацию мозга с подтягиванием прилегающего бокового желудочка. У ряда больных наблюдаются обширные кистозные образования, сообщающиеся сбоковыми желудочками мозга, образующиепорэнцефалические кисты. Нередко может наблюдаться стойкое выбухание в области ПКД, обусловленное менингоэнцефалоцеле, иногда в сочетании с гидроцефалией. Очаговые изменения по данным КТ, как правило, сочетаются с диффузными, при этом выявляется тенденция зависимости их выраженностиот тяжести перенесенной ЧМТ. КТ также существенно дополняет и превосходит данные краниографии в оценке ПКД. Последнее в полной мере относится к сложным локализациям костных дефектов (кранио-базальные, кранио-орбитальные области). Однако и в этих условиях обычная КТ часто оказывается недостаточно информативной. Предоперационная КТ-визуализация зоны хирургического вмешательства позволяет нейрохирургу учитывать все особенности морфологических нарушений зоны ПКД, что облегчает планирование характера и объема оперативных манипуляций. С целью точного определения локализации, объема и характера костных дефектов, особенно при их краниобазальнойлокализации, используют трехмерную КТ-реконструкцию. В литературе до появленияспиральных компьютеров имелось ограниченное число публикаций по использованию предоперационнойтрехмерной компьютерной реконструкции дефектов костей черепа. Несмотря на то, чтоиспользование вышеуказанной технологии позволяет наиболее адекватно спланировать и провести оперативное вмешательство, высокая трудоемкость метода, длительность обследования, большая лучевая нагрузка, а также высокая стоимость исследования при получении трехмерного изображения на обычных компьютерных томографах существенно ограничивали ее широкое применение. Широкое внедрение нового поколения спиральных компьютерных томографов значительно расширило возможности использованияэтой новой прогрессивной технологии вреконструктивнойнейрохирургии. Сбор данных для построения трехмерного изображения черепа на спиральныхтомографах составляет не более 30 секунд. Трехмерная реконструкция осуществляется из наборов тонких (1-3 мм) срезов на основе специального программного обеспечения. Толщина томографического среза и степень перемещения стола подбираются таким образом, что математически обеспечивается частичное перекрытие двух соседних срезов всего объема исследования. Поэтому при построении трехмерного изображения исчезает эффект "зубчатости", обусловленный реконструкцией на стыке срезов. Программное обеспечение, реализованное на быстродействующих компьютерных системах, позволяет также быстро производить последующую обработку полученных данных и получать объемные изображения любого дефекта и деформации черепа, а также виртуальномоделироватьтрехмерные модели имплантатов, максимально соответствующих области повреждения, до проведения реконструктивных операций. Моделирование и изготовление имплантатов Предоперационное редактирование трехмерных компьютерных моделей черепа с восстановлением недостающих их фрагментов облегчает этап интраоперационного моделирования имплантата, однако полностью не решает проблем, связанных с их непосредственным интраоперационным изготовлением, особенно при сложных дефектах. Решение этой задачи возможно путем оперативного изготовления вещественных копий компьютерных моделей трехмерных объектов на основе лазерной стереолитографии. Эта технология позволяет всего за несколько часов изготавливать пластиковые копии объектов разных объемов, в том числепрактически любые фрагменты костного скелета человека. В качестве исходной информации используют трехмерную компьютерную модель черепа c последующим компьютерным редактированием, восстановлением недостающих фрагментов (имплантатов) и их оптимальной индивидуальной подгонкой. Технология лазерной стереолитографии преобразует результаты компьютерного моделирования в полномасштабные трехмерные пластиковые модели фрагментов черепа пациентов, имплантатов и их пресс-форм.На их основе пред- и интраоперационно изготавливаются имплантаты из метилметакрилатов. Предварительно отформованные имплантаты подвергаются стерилизации(этиленоксид) и направляются в операционную для имплантации. Процедура предоперационного изготовления имплантата значительно сокращает время операции и снижается риск инфекционных осложнений. Компьютерная визуализация и технология трехмерного быстрого прототипирования позволили сделать значительный шаг вперед в реконструктивной хирургии черепа, улучшили как косметические, так и функциональные результаты оперативных вмешательств. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Общие особенности реконструктивной хирургии при ПКД.Восстановление костной целостностиполости черепа и его формы, утраченных в результате перенесенной ЧМТ, является основной целью хирургического лечения посттравматических костных дефектов. Предшествующие травматические повреждения головы, различные виды хирургических вмешательств при этом, как правило, сопровождаются последующими изменениями мягких тканей в области ПКД. Нередко выраженные рубцовые изменения кожных покровов (посттравматические и послеоперационные рубцы) требуют изменения хирургической тактики в виде одномоментной пластики кожных покровов с реконструкцией ПКД илипластики кожи как первого этапа в хирургии костных дефектов. Пластический этап реконструкции кожных покровов может включать простое иссечение рубцов, перемещения и ротацию кожных лоскутов, а при обширных рубцовых поверхностях (от 80 до 200 см2) требуется предварительное наращиваниекожных покровов путем подкожной имплантации эспандеров. Форма и размеры эспандеров подбираются индивидуально, соответственно конфигурации рубцовой поверхности.В результатедлительного фракционного введения (в течение 1,5-2,5 мес.) в их полости антисептических растворов окончательный объем эспандеров может составлять от 600 до 1200 см2. Удаление эспандеров сочетается с одномоментным иссечением рубцов и пластикой кожных покровов путем их перемещения и ротации. У большинства больныхПКД сочетаются с дефектами твердой мозговой оболочки (ТМО) с наличием оболочечно-мозговых рубцов, обусловленными особенностями хирургической тактики в остром периоде ЧМТ, исключавшей проведение первичной пластики твердой мозговой оболочки. Последнее часто требует проведения пластической реконструкции ТМО, вплотьдо осуществления ее отдельным хирургическим этапом при обширных дефектах. Для пластики ТМО могут быть использованы перемещенные окружающие аутоткани (надкостнично-апоневротические лоскуты), алло- и ксеноимплантаты. При небольших дефектах ТМО производится их ушивание или герметизация с использованием биологических клеевых композиций. Обширные дефекты ТМО часто сопровождаются менингоэнцефалоцеле в области ПКД. Нередко им сопутствует посттравматическая гидроцефалия. Хирургическая тактика в этих случаях первоначально включает проведение шунтирующих операций на ликворной системе (вентрикулоперитонеальное шунтирование) с последующей реконструкцией ПКД. Хирургический этап при ПКД проводится по общепринятой методике: предварительно частично иссекается оболочечно-мозговой рубецс возможно минимальной травматизацией подлежащей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта, подтягивающими и ограничивающими подвижность головного мозга, обнажаются края костного дефекта с их подготовкойдля пластики. Подготовленныеимплантаты устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта. При этом предпочтение следует отдавать металлическими швам (титан, нержавеющая сталь), реже - различным шовным материалам. Недопустимо отсутствие фиксации, даже в виде простого ушивания мягких тканей над имплантатом. Последнее не обеспечивает должной фиксации, и ее отсутствие является достоверным фактом развития смещений имплантатов. Для реконструкции ПКД используют различные виды пластических материалов: аутоимплантаты, аллоимплантаты (формалинизированая, лиофилизированная и деминерализированная костная ткань) и ксеноимплантаты. Аутоимплантаты.Основным материалом для аутоимплантатов являются сопоставленные костные отломки вдавленных переломов, расщепленные костные лоскуты и ранее удаленные костные лоскуты. Максимально бережное сохранение аутотканей является важнейшим моментом реконструктивной хирургии. Это в полной мере должно относиться к вдавленным переломам черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение отдельных костных фрагментов, с подбором и фиксацией последних проволочными швами или формированием из них необходимого по размерам имплантата для реконструкции костного дефекта. Формирование расщепленных костных лоскутов проводится с использованием специальных костных стамесок и осциллирующих сагиттальных пил и буров. Конфигурация конвекситальной поверхности черепа при толщине кости более 5 мм, а также аппаратные возможности позволяютбез особых сложностей расщеплять костные лоскуты малых и средних размеров (до 30 см2).Расщепление лоскутов больших размеров, как правило, сопряжено с техническими сложностями(истончение, нарушение целостности имплантата). Использованиеранее удаленных костных лоскутов после декомпрессивных операций в остром периоде ЧМТ напрямую связано с проблемой их сохранения. Обычно онимогут сохраняться в подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки, боковой поверхности бедра, однако сроки их реимплантации при этом не должны превышать 1-3 месяца. В противном случаев наблюдается значительное уменьшение лоскута вследствие резорбции костной ткани. Более длительное и гарантированное сохранение костных лоскутов возможно при их глубоком замораживании, автоклавировании и нахождении в стерильных условиях. Наиболее частым видом осложнений при использовании аутокости в отдаленном послеоперационном периодеявляетсярассасывание кости различной степени выраженности, что иногда диктует необходимость повторных хирургических вмешательств. Статистически достоверной зависимости частоты рассасывания аутоимплантатов от их размеров не выявляется, однако подобная тенденция отмечена.Одним из факторов рассасывания аутоимплантатов может быть скопление ликвора в их области в ближайшем послеоперационном периоде. Эта зависимость позволяет рассматривать послеоперационное скопление ликвора как фактор относительного риска рассасывания аутоимплантатов итребует повышенного внимания к этапу операции, связанному с герметизацией ТМО. Преимущества аутотканей неоспоримы, применение их наиболее предпочтительно при ПКД особенно в детском возрасте, технически доступно при малых и средних (до 30 см2) размерах дефектов,показано при вдавленных переломах свода и основания. Аллоимплантаты.Материалом для аллоимплантатов могут служить формалинизированные, лиофилизированные и деминерализированныекостные фрагменты свода черепа. Наш опыт включает анализ использования формалинизированных и лиофилизированных имплантатов более чемв 200 случаях ПКД. Забор и подготовка тканей осуществлялись патоморфологической лабораторией НИИ нейрохирургии (возраст доноров от 10 до 65 лет, сроки забора не позднее 12 часов после смерти). Консервация имплантатов проводилась в 0,5% растворе формалина в течение 3 недель, последующее их хранение - в 0,25% растворе формалина с его сменой не реже 1 раза в месяц. Аллоимплантатыиспользовались только после трехкратной проверки их стерильности (микробиологические посевы). В качестве лиофилизированных костных тканей применялись стерильные аллоимплантаты,интраоперационное моделирование которых можно проводить с использованиемдвигательных установок (пилы, фрезы и боры). Для ближайшего послеоперационного периода характерны реакции в виде наличия выпота серозной жидкости в области аллоимплантата, наиболее часто - при использовании формалинизированных имплантатов, что связано с реакцией тканей на формалин, сохраняющийся в структурах костной ткани. Осложнения отдаленного послеоперационного периода (катамнез от6 месяцев до 8 лет)в основном представлены случаями рассасывания аутоимплантатов различной степени. Достоверная разница частоты рассасывания от их вида не выявляется. Наличие выпота в ближайшем послеоперационном периоде также не влияет на последующее рассасывание костной ткани. Частота рассасывания имплантатов зависит от их размеров. Возникновение гнойно-воспалительных осложнений (ближайший и отдаленный периоды)достоверно зависитот ранее перенесенных гнойно-воспалительных осложнений острого и отдаленного периодов ЧМТ. Результаты использования аллоимплантатов в реконструкции ПКД свидетельствуют о их репаративных возможностях и способностях индуцирования в замещении костных дефектов. Однако широкое использование их в последнее время подвергнуто пересмотру: сложность забора материала (правовые основы донорства), длительность подготовки костной ткани; риск инфицирования (ВИЧ, гепатит, сифилис и др.); а также высокий процент рассасывания аллоимплантатов существенным образом ограничили их использование в реконструкции ПКД. Ксеноимплантаты.Ксеноимплантаты - наиболее часто используемые материалы в реконструктивной хирургии ПКД. Основу их составляют современные метилметакрилаты, биополимерные материалы, синтетические тканные имплантаты, гидроксиаппатит и др. Метилметакрилаты - самый распространенный вид имплантатов. Они просты вприменении, их моделирование проводится интраоперационно, с учетом особенностей химизма их реакций (быстрая полимеризацияи экзотермические реакции). Сформированный по форме ПКД имплантат подвергается дополнительной подгонке с использованием фрез и боров. Возможности компьютерного моделирования и лазерная стереолитография также позволяют изготавливать имплантаты на их основе по ранее подготовленным пресс-формам. Биополимерные материалы, содержащие метилметакрилат, отличаются изменениями химизма реакций (замедленная полимеризация и отсутствие экзотермических реакций) и возможностью рассасывания биокомпонентов с образованием ячеистой структуры материала. В настоящее время наибольший интерес в области ксеноматериалов связан с применением гидроксиапатита и его различных сочетаний. Подобный по минеральному составу костной ткани материал способен стимулировать процессы остеокондукции и остеоиндукции. Однако хрупкость, сложность обработки и последующего моделирования сдерживают возможности его широкого использования. Учитывая чужеродный характер ксеноимплантатов, наибольший интерес при их использовании представляет анализ гнойно-воспалительных осложнений. Наиболее часто эти осложнения сопровождают имплантацию протакрила - 12,9% (катамнез от 1 месяца до 20 лет). Значимыми факторами в развитии этих осложнений являютсягнойно-воспалительные заболевания в анамнезе и локализация ПКД в области лобных пазух. Учет данных факторов при применении современных метилметакрилатов, особенно в сочетании их с антибактериальными препаратами, позволяет до минимума снизить количество подобных осложнений. ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.По данным НИИ нейрохирургии, после реконструктивных вмешательств у более чем70% больных с ПКД отмечается хорошее восстановление с возвращением к труду, учебе и т.д. Оценка дефектов черепа как основы развития патологических реакцийопределяет принципы концептуального подхода к хирургическому лечению ПКД, включающие какгерметизацию полости черепа с восстановлением его целостности и формы, так и пластику ТМО и кожных покровов головы с учетом косметических требований. Цель достигается реконструкцией ПКД с дифференцированным использованием имплантатов. Применение аутотканей предпочтительно при ПКД малых и средних (до 30 см2) размеров, особенно в детском возрасте, а также при вдавленных переломах свода и основания черепа. Использование аллоимплантатов ограничено из-за риска инфицирования и частоты рассасывания. Ксеноимплантаты (метилметакрилаты) - наиболее доступный вид материалов при любых размерах и локализациях ПКД. Александр ПОТАПОВ, член-корреспондент РАМН. Александр КРАВЧУК, доктор медицинских наук. Леонид ЛИХТЕРМАН, профессор. Сергей ЕРОПКИН, врач. НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |