Антибиотикограмма: Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов
Авторы: Сидоренко С.В., Колупаев В.Е.
Брошюра публикуется с незначительными сокращениями |
Введение
Антимикробная терапия сыграла решающую роль в лечении инфекционных
заболеваний человека в ХХ веке, так как благодаря использованию антибиотиков
существенно уменьшилась смертность людей от инфекции, сократились сроки
клинических проявлений заболеваний и число постинфекционных осложнений. Со
времени открытия пенициллина в 20-х года были разработаны и синтезированы
сотни антимикробных препаратов, десятки из которых в настоящее время
доступны для клинического применения.
Вместе с тем, использование антибиотиков не оказало существенного влияния на
частоту появления и распространения инфекций, на что возлагались большие
надежды в первые годы эры антимикробной терапии. Нерациональное применение,
а порой, и злоупотребление противомикробными препаратами, способствовало
эволюции микроорганизмов с развитием у них различных механизмов устойчивости
к действию антибиотиков. Вследствие этого, участились случаи неудач при
лечении инфекционных болезней антибиотиками.
Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость
(резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента.
Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является
стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у
отдельных штаммов какого-либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее
широкое как внутри-, так и межвидовое распространение.
Генетические механизмы формирования устойчивости связаны либо с мутациями в
имеющихся генах микроорганизма, либо с приобретением микроорганизмом новой
для него генетической информации в результате конъюгации, трансдукции или
трансформации. Детерминанты резистентности могут на хромосомах, так и на
плазмидах.
Известны пять основных биохимических механизмов устойчивости:
- Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма,
ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки.
- Изменение или элиминация мишени действия антибиотика.
- Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые
не блокируются под воздействием антибиотика.
- Разрушение или инактивация препарата.
Активное выведение антибиотика из микробной клетки.
Появление все большего числа новых антибиотиков и увеличение числа штаммов с
приобретенной резистентностью требует ужесточения требований к
стандартизации существующих методов оценки антибиотикорезистентности и
разработки новых подходов к интерпретации результатов. Наиболее
принципиальные изменения в методологии оценки антибиотикорезистентности и
интерпретации результатов связаны с разработкой:
- концепции интерпретационного учета результатов оценки
антибиотикочувствительности, основанной на моделировании генотипа
исследуемого микроорганизма с последующей корректировкой данных,
получаемых in vitro, и выдачей клинически ориентированных рекомендаций по
лечению;
- концепции групповых препаратов, позволяющей существенно сократить
объем исследований при получении достоверных результатов;
- системы контроля качества оценки антибиотикочувствительности,
позволяющей существенно снизить вероятность получения ошибочных
результатов;
- более детально обоснованных критериев оценки
антибиотикочувствительности;
- жестких требований к составу питательных сред для оценки
антибиотикочувствительности;
- эпсилометрического метода оценки антибиотикочувствительности.
Без учета перечисленных фактов в настоящее время невозможно получение
достоверных результатов оценки антибиотикочувствительности и,
соответственно, квалифицированное применение современных антибактериальных
средств.
Основной целью исследований антибиотикорезистентности является выявление
приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам у
природно-чувствительных к ним микроорганизмов. Подтверждение наличия у
микроорганизма природной чувствительности или устойчивости к антибиотикам не
является целью практических исследований.
Проведение исследований по оценке антибиотикорезистентности (определение
резистограммы микроорганизма) необходимо для решения двух основных задач:
1. Обоснования назначения оптимальной индивидуальной антибиотикотерапии для
конкретного больного.
2. Обоснования эмпирической антибиотикотерапии для отдельных нозологических
форм инфекционных болезней на основании данных эпидемиологического
мониторинга за уровнем антибиотикорезистентности микроорганизмов,
циркулирующих в конкретных регионах или учреждениях.
Исследованию подлежат как микроорганизмы, выделенные из патологического
материала, полученного от больных, так и выделенные из объектов внешней
среды.
Этапы проведения исследования по оценке антибиотикорезистентности приведены
ниже, содержание каждого из этапов будет рассмотрено в соответствующих
разделах.
1. Оценка целесообразности изучения антибиотикорезистентности выделенного
микроорганизма (определение показания для проведения исследования).
2. Выбор методов проведения исследования и контроля качества
3. Выбор антибактериальных препаратов, подлежащих включению в исследование,
его проведение, интерпретация результатов и выдача рекомендаций по лечению
1. Определение показаний для проведения исследований
Исследования антибиотикорезистентности показаны, если уровень устойчивости
микроорганизма к антибактериальным препаратам не может быть предсказан на
основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности
микроорганизма.
Исследованию по оценке антибиотикорезистентности подлежат чистые культуры
микроорганизмов или материал изолированных колоний с плотных питательных
сред после первичного посева клинического образца, в последнем случае
параллельно необходимо провести идентификацию культуры.
Исследовать в практических целях микроорганизмы, для которых методы изучения
антибиотикорезистентности в настоящее время недостаточно стандартизованы или
отсутствуют обоснованные критерии оценки, не рекомендуется. Данные,
полученные при исследовании чувствительности, таких микроорганизмов не могут
служить основанием для назначения антибактериального препарата, если
соответствующая нозологическая форма не приведена в утвержденной инструкции
по его применению. С крайней осторожностью следует также оценивать факты
выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен ранее
не был описан в научной литературе. Полученные штаммы рекомендуется
отправлять в референтные лаборатории и специализированные учреждения для
проверки.
Определение показаний для оценки антибиотикорезистентности микроорганизмов
является обязанностью врача-бактериолога.
Обязательному исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все
микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и
тканей человека.
Следует уделять внимание изучению антибиотикорезистентности микроорганизмов,
относящихся к таксономическим группам, для которых характерна высокая
частота распространения приобретенной устойчивости.
Микроорганизмы, проявляющие универсальную чувствительность к каким-либо
антибиотикам (случаев развития резистентности не описано) исследовать на
антибиотикорезистентность в повседневной практике не целесообразно,
например: Streptococcus pyogenes – все штаммы чувствительны к пенициллину.
2. Диско-диффузионный метод оценки антибиотикочувствительности
2.1. Принцип метода
Принцип диско-диффузионного метода (по Keurby-Bauer) основан на феномене
ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на
плотной (агаровой) питательной среде. Градиент концентрации антибиотика в
питательной среде создается в результате его диффузии из носителя
(картонного диска). Диск с антибиотиком помещается на поверхность
питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого
микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса:
диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды. С
практической точки зрения важно то, что от диска к периферии происходит
движение “фронта” концентрации антибиотика, равной его МПК в отношении
исследуемого микроорганизма.
Особенностью роста микроорганизмов на питательных средах является наличие
лаг-фазы – периода времени, в течение которого происходит адаптация культуры
к новой среде. По окончании лаг-фазы рост культуры исследуемого
микроорганизма начинается в тех областях, где концентрация антибиотика еще
не превысила минимальную подавляющую. Таким образом, чем длиннее лаг-фаза у
данного микроорганизма, тем большим окажется диаметр зоны ингибиции роста
вокруг диска с антибиотиком. Диско-диффузионный метод в настоящее время
стандартизован только для “быстрорастущих” микроорганизмов (формирующих
гомогенный сплошной рост – “газон” через 18 – 20 ч инкубации.
Учитывая закономерности зонообразования очевидно, что для получения с
помощью диско-диффузионного метода воспроизводимых результатов необходима
стандартизация всех этапов исследования.
- Приготовление и состав питательной среды
- Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма заданной
концентрации
- Минимизация интервала времени между инокуляцией микроорганизма и
нанесения на поверхность среды дисков.
- Соблюдение температурного и временного режима инкубации.
2.2. Методика проведения исследования
2.2.1. Приготовление питательной среды Мюллера Хинтона
Агаровая среда Мюллера Хинтона представляет собой стандартную питательную
среду соответствующую нормам ВОЗ.
на 1000 мл дистиллированной воды:
- Лиофилизат настоя, приготовленного из 300 гр. говяжьего мяса
- Гидролизат казеина: 17,5 г
- Кукурузный крахмал: 1,5 г
- Агар-агар: 10 г
- рН 7,3 ± 0,1 после автоклавирования
Содержание двухвалентных катионов
- ионов Mg2+ содержится от 20 до 35 мг/л.
- ионов Са2+ содержится от 50 до 100 мг/л.
Концентрация тимидина • должна быть меньше 50 нг/л
Агар Мюллера Хинтона выпускается микробиологическими фирмами производителями
(в частности фирмой bioMerieux*) в нескольких видах (см. Приложение 1) :
- в чашках Петри, готовых к использованию, с добавками для роста
микроорганизмов со сложными питательными потребностями или без них.
- во флаконах различного объема, содержимое которых необходимо
растапливать и разливать в лаборатории по чашкам Петри
- в сухом виде для приготовления среды в лабораторных условиях
При использовании питательной среды, разлитой в чашки Петри в заводских
условиях, необходимо лишь выполнять рекомендации изготовителя по условиям
хранения и сроку годности.
При приготовлении питательной среды в лабораторных условиях необходимо
руководствоваться инструкцией изготовителя, после чего разлить расплавленную
среду в чашки Петри.
Перед заполнением расплавленной средой чашки Петри устанавливают на строго
горизонтальную поверхность (выверенную по уровню, без впадин и выпуклостей).
Глубина агарового слоя в чашке должна быть 4.0 мм, что достигается при
внесении 25 – 30 мл расплавленного агара в чашку диаметром 100 мм или 60 –
70 мл в чашку диаметром 150 мм. Соблюдение указанных предосторожностей
необходимо в связи с тем, что размер и форма зоны ингибиции роста зависят от
глубины и равномерности агарового слоя.
После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для застывания.
При использовании свежеприготовленных чашек перед инокуляцией их необходимо
подсушить, что достигается инкубацией при 37°С с приоткрытой крышкой в
течение 10 – 20 мин.
Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые пакеты при +4 – +8°С, в
течение 7 – 10 сут. При использовании чашек после хранения в холодильнике их
также необходимо подсушить в течение 10 – 20 мин при 37°С с приоткрытой
крышкой.
Перед инокуляцией необходимо проконтролировать отсутствие конденсата
жидкости на внутренней поверхности крышек.
2.2.2. Контроль качества питательной среды
Наиболее приемлемым для практических лабораторий способом контроля качества
питательных сред является оценка чувствительности референтных штаммов с
последующим сравнением полученных результатов с паспортными данными штамма.
В первую очередь необходимо использовать штамм Pseudomonas aeruginosa ATCC
27853. Среду следует считать удовлетворительной по качеству, если диаметр
зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 10 мкг гентамицина находится в
пределах 16 – 21 мм. Выбор гентамицина для контроля качества связан с тем,
что аминогликозидные антибиотики наиболее чувствительны к колебаниям
концентрации двухвалентных катионов.
Для контроля среды на наличие антагонистов сульфаниламидных препаратов и
триметоприма рекомендуется использовать штамм Enterococcus faecalis ATCC
29212. При величине зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 1.25/23.75 мкг
триметоприма/сульфаметоксазола 20 мм и более среду следует признать
удовлетворительной по качеству.
N.B.
Количественная оценка при интерпретация зон подавления роста, основанная на
использовании агара Мюллера Хинтона, не всегда применима к другим средам,
например, часто используемой среде АГВ.
2.2.3. Диски с антибиотиками
Диски выпускаются фирмами-производителями (в частности фирмой bioMerieux*) в
стандартной упаковке (см. Приложение 1) с 50 дисками или в стандартной таре, содержащей 4, 10 или
18 упаковок. Упаковки удобны для пользователя, герметичны, содержат
поглотитель влаги.
Диаметр дисков, согласно рекомендациям ВОЗ, составляет 6,35 мм. На каждый
диск нанесена аббревиатура, состоящая из 1, 2 или 3 букв. Хранить диски
необходимо в сухом месте при + 2-8°С
2.2.4. Приготовление материала для инокуляции и посев
Для приготовления инокулята используют 18 – 20-ти часовую агаровую или 5 –
6-ти часовую бульонную культуру исследуемого микроорганизма. Суспензию из
агаровой культуры или бульонную культуру доводят до мутности стандарта 0.5
McFarland и разводят еще в 10 раз изотоническим раствором хлорида натрия
(конечная концентрация 1 – 2 х 107 КОЕ/мл). Для стандартизации
суспензии возможно также использовать спектрофотометр, руководствуясь
паспортными данными прибора или инструкцией по его применению.
Приготовленный таким образом инокулят наносят в количестве 1 – 2 мл на
поверхность чашки Петри с питательной средой, равномерно распределяют по
поверхности покачиванием и удаляют избыток жидкости пипеткой. Приоткрытые
чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 10 – 15 мин.
Однако более практичным способом инокуляции является использование
коммерческих стерильных ватных тампонов. Тампон необходимо погрузить в
суспензию микроорганизма, избыток влаги удаляют отжимая тампон о стенку
пробирки. Инокуляцию на поверхность агаровой среды проводят штриховыми
движениями, периодически поворачивая чашку Петри на 60°.
2.2.5. Аппликация дисков
Разместить диски с соответствующими антибиотиками на поверхности агара,
выдерживая расстоянии 15 мм от края чашки и не менее 30 мм между дисками.
Расстояние между центрами дисков (30 мм) позволяет обычно избегать
интерференции между антибиотиками, но иногда в антибиограмме может быть
обнаружен синергизм или антагонизм. Так, расположенные на расстоянии больше
60 мм между центрами, диски с триметопримом и с сульфамидом определяют
чувствительность каждый к своему препарату. При расположении их на более
близком расстоянии наблюдается эффект синергизма при слиянии зон
просветления. Синергизм (несимметричные зоны) могут также наблюдаться в
случае устойчивости к одному или другому из компонентов.
Для обеспечения хорошей постоянной диффузии антибиотика плотно прижать
каждый диск к поверхности агара.
Оптимизировать стадию аппликации можно с помощью диспенсеров
(распределителей дисков), которые выпускают различные микробиологические
фирмы.
2.2.6. Оценка результатов
После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную матовую
поверхность так, чтобы свет настольной лампы падал на них под углом в 45°
(учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки роста с учетом диаметра
самого диска измеряют с точностью до 1 мм, предпочтительнее пользоваться
штангенциркулем или кронциркулем. При измерении зон задержки роста следует
ориентироваться на полную ингибицию видимого роста. Не следует обращать
внимания на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста
только при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный налет у
края зоны. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны ингибиции
роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры или о
гетерорезистентности популяции, в этом случае необходима повторная
идентификация и повторение исследования на антибиотикорезистентность.
При оценке антибиотикорезистентности роящихся штаммов протея, зона задержки
роста может быть затянута тонкой вуалеобразной пленкой, которая не мешает
установлению границы зоны.
При оценке резистентности к сульфаниламидам и их комбинации с триметопримом
границу зоны ингибиции роста следует учитывать на уровне ингибиции роста на
80%. Это связано с тем, что под действием этих препаратов перед полной
ингибицией роста возможно завершение 1 – 2-х циклов пролиферации
микроорганизма.
В отличие от описанного выше метода учета результатов, при оценке
антибиотикорезистентности стафилококков в отношении оксациллина необходимо
учитывать и самые мелкие колонии, выявляемые в пределах четкой зоны
ингибиции роста.
Для интерпретации полученных результатов используют таблицы, в которых
приведены пограничные значения зон ингибиции роста, позволяющие отнести
исследуемую культуру микроорганизма к одной из трех категорий:
“чувствительный”, “промежуточный”, “устойчивый”.
1. При отнесении штамма к категории “чувствительный” предполагается, что
лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом,
соответствующим антибиотиком в обычных терапевтических дозах будет, скорее
всего, успешным.
2. При отнесении штамма к категории “промежуточный” предполагается, что
лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом,
соответствующим антибиотиком может быть успешным лишь при использовании
повышенных доз препарата или при локализации инфекции в тех локусах
человеческого организма,где антибиотик способен концентрироваться в силу его
фармакокинетических особенностей (моча).
3. При отнесении штамма к категории “резистентный” предполагается, что
лечение инфекционной болезни, вызванной данным микроорганизмом,
соответствующим антибиотиком даже в повышенных дозах будет, скорее всего,
неудачным.
Поскольку диаметр зоны ингибиции роста исследуемого микроорганизма,
получаемый при постановке диско-диффузионного метода в определенных пределах
жестко связан с величиной МПК антибиотика, каждому пороговому значению МПК
соответствует определенная пороговая величина диаметра зоны ингибиции роста.
Однако в некоторых случаях корреляции между величиной МПК и диаметром зоны
ингибиции роста не наблюдается (бета-лактамные антибиотики и пневмококки), в
такой ситуации для оценки чувствительности необходимо использовать метод
серийных разведений, диско-диффузионный метод не приемлем.
Необходимо обратить внимание на то, что для различных микроорганизмов
критерии чувствительности к одним и тем же антибиотикам могут различаются.
3. Рекомендации по подбору антибиотиков для включения в исследование
различных микроорганизмов и критерии интерпретации результатов
3.1 Общие рекомендации
Основой для выбора антибактериальных препаратов, подлежащих включению в
исследование, являются данные о природной устойчивости или чувствительности
отдельных микроорганизмов или их групп, о распространении среди них
приобретенной резистентности, а также о клинической эффективности
антибиотиков.
В исследование целесообразно включать антибактериальные препараты,
обладающие природной активностью в отношении выделенных микроорганизмов и
клинически подтвержденной эффективностью при соответствующих инфекциях.
Антибиотики разделены на две группы: подлежащие изучению в первую очередь
(группа А) и дополнительные (группа В). Формирование стандартных наборов
антибиотиков, используемых для изучения антибиотикорезистентности
микроорганизмов (определения резистограмм) в конкретных учреждениях является
задачей врача-бактериолога, для ее решения необходимо привлекать врачей
клинических специальностей.
Кроме спектра микробиологической активности препаратов, необходимо учитывать
фармакокинетические, токсикологические и экономические параметры, а также
особенности тактики терапии в конкретном учреждении. Необходимо учитывать
также локализацию и тяжесть инфекции, например, при тяжелых и крайне тяжелых
генерализованных инфекциях нецелесообразно изучать устойчивость к
пероральным антибактериальным препаратам, бактериостатикам.
3.2. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae
Представители семейства Enterobacteriaceae являются одними из ведущих
этиологических агентов как внебольничных, так и нозокомиальных инфекций. Для
них характерно крайнее разнообразие возможных механизмов резистентности к
антибиотикам. Целесообразность формирования отдельного набора для изучения
указанной группы микроорганизмов определяется тем, что спектр природной
чувствительности к антибиотикам представителей семейства Enterobacteriaceae
отличается от спектра чувствительности других таксономических других групп
грамотрицательных микроорганизмов.
Набор для определения резистограммы представителей семейства
Enterobacteriaceae следует формировать, учитывая тот факт, что их
ориентировочная групповая идентификация достаточно легко осуществляется на
основании оценки культуральных свойств (рост на селективных средах) и
результатах оксидазного теста. Это позволяет в значительной части случаев
проводить исследование с материалом, полученным после инкубации первичного
посева.
Самостоятельные наборы антибиотиков следует использовать для определения
резистограмм:
- микроорганизмов, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях
различной локализации;
- возбудителей кишечных инфекций (Shigella, Salmonella, Escherichia);
- микроорганизмов, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей.
Необходимость такого разделения связана с особенностями фармакокинетики
отдельных антибиотиков в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях, а
также различиями в их клинической эффективности.
Из практических соображений набор антибиотиков для оценки резистентности
возбудителей инфекций мочевыводящих путей целесообразно формировать с учетом
этиологической роли стафилококков и энтерококков. Учитывая этот факт,
принципы подбора препаратов для изучения резистентности возбудителей
мочевыводящих путей будут рассмотрены отдельно.
3.2.1. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae: возбудителей
гнойно-воспалительных заболеваний
А) Препараты первого ряда
Основу лечения гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых представителями
семейства Enterobacteriaceae, в настоящее время составляют b-лактамные
антибиотики. Однако для этих микроорганизмов характерно широкое
распространение устойчивости, связанной с продукцией различных b-лактамаз
(плазмидных широкого и расширенного спектров, а также хромосомных).
Препаратами альтернативными b-лактамам являются аминогликозиды и
фторхинолоны.
В первую очередь в исследование необходимо включать:
- аминопенициллины;
- комбинированные препараты на основе полусинтетических пенициллинов и
ингибиторов беталактамаз (защищенные аминопенициллины –
ампициллин/сульбактам или амоксициллин /клавулановую кислоту);
- цефалоспорины I или II поколения;
- цефалоспорины III поколений;
- аминогликозид (наиболее целесообразно гентамицин);
- фторхинолон.
Выбор цефалоспоринов I или II поколений должен определяться
локальными данными об этиологической структуре инфекций и уровне
антибиотикорезистентности их возбудителей. При изучении
антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae – возбудителей госпитальных
инфекций целесообразность включения цефалоспоринов I – II поколений
проблематична.
Б) Дополнительные препараты
Включение в набор для исследования дополнительных антибиотиков, прежде
всего, определяется тяжестью и локализацией инфекции.
При подборе антибиотиков для лечения инфекций легкой и средней степеней
тяжести в исследование целесообразно включать сульфаниламидные
препараты, цефалоспорины для орального применения, тетрациклины.
В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций в
исследование целесообразно включать карбапенемные препараты,
цефалоспорины IV поколения, уреидопенициллины, комбинированные препараты
(типа цефоперазон/сульбактам и пиперациллин/тазобактам), несколько
аминогликозидов.
Особое внимание следует уделять интерпретации результатов оценки
антибиотикочувствительности. Полученные результаты необходимо сопоставлять с
данными о природной чувствительности микроорганизмов и возможном
распространении среди них приобретенной резистентности.
К цефалоспоринам I поколения из энтеробактерий природной
чувствительностью обладают лишь E.coli, P. mirabilis. Несмотря на наличие у
этих антибиотиков активности in vitro в отношении Salmonella spp. и Shigella
spp. указанные антибиотики при лечении кишечных инфекций в клинике мало
эффективны.
Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром активности
за счет Klebsiella spp., активность в отношении микроорганизмов группы
Enterobacter spp, Citrobacter spp., Serratia spp. невысокая и непостоянная.
Природная чувствительность представителей семейства Enterobacteriaceae, в
отличие от псевдомонад, ко всем цефалоспоринам III поколения
практически одинакова, наблюдается также выраженная перекрестная
резистентность между отдельными представителями этой группы антибиотиков.
Однако на практике встречаются ситуации, когда при использовании
существующих критериев микроорганизм (чаще всего E. coli и Klebsiella spp.)
следует оценивать как чувствительный к одним из цефалоспоринов III, но
устойчивый к другим. Такой фенотип чаще всего связан с продукцией
микроорганизмом БЛРС (b-лактамазы расширенного спектра). Штамм следует
рассматривать как подозрительный на продукцию БЛРС также при следующих
значениях диаметров зон ингибиции роста вокруг диска хотя бы с одним из
цефалоспоринов III поколения:
Цефподоксим <= 22
Цефтазидим <= 22
Азтреонам <=27
Цефотаксим <= 27
Цефтриаксон <= 25
В отношении штаммов, подозрительных на продукцию БЛРС, все цефалоспориновые
антибиотики следует рассматривать как неэффективные, о чем необходимо
сообщать в клинику.
При выдаче результатов оценки чувствительности микроорганизмов группы
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia, необходимо
указывать, что при использовании цефалоспоринов III поколения для лечения
генерализованных инфекций, вызываемых этими микроорганизмами, в процессе
терапии возможно развитие резистентности.
При интерпретации результатов оценки устойчивости к аминогликозидам
следует ориентироваться на следующие особенности. Широкий субстратный
профиль аминогликозидмодифицирующих ферментов, возможность продукции
микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae одновременно нескольких
энзимов приводят к частой перекрестной резистентности между отдельными
препаратами. На основании данных о чувствительности или устойчивости
исследуемого грамотрицательного микроорганизма к одному или нескольким
аминогликозидам прогнозировать уровень резистентности к другим антибиотикам
этой группы практически невозможно.
Интерпретация результатов оценки резистентности к хинолонам, как
правило не вызывает затруднения. Штаммы, устойчивые к нефторированным
хинолонам, могут сохранять чувствительность к фторированным. Значительная
часть штаммов, устойчивых к норфлоксацину сохраняет чувствительность к
другим фторхинолонам. На практике можно считать, что между ципрофлоксацином,
офлоксацином и ломефлоксацином имеется полная перекрестная резистентность.
Часть штаммов, устойчивых к пефлоксацину, может сохранять чувствительность к
перечисленным препаратам.
В качестве минимального набора для оценки антибиотикочувствительности
энтеробактерий можно рекомендовать следующий:
- ампициллин;
- защищенный аминопенициллин;
- цефотаксим или цефтриаксон;
- цефтазидим;
- гентамицин;
- ципрофлоксацин.
|
3.2.2. Оценка антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae возбудителей
кишечных инфекций
Основную роль в этиологии кишечных (диарейных) инфекций играют представители
родов Shigella, Salmonella, Escherichia, Yersinia относящихся к семейству
Enterobacteriaceae, а также семейств Spirillaceae (род Campylobacter) и
Vibrionaceae. Из-за своеобразных питательных потребностей и ростовых свойств в
настоящее время не представляется возможным рекомендовать достаточно
стандартизованные методы оценки антибиотикорезистентности кампилобактерий и
иерсиний.
Изложенные факты обосновывают целесообразность ограничения исследования
антибиотикорезистентности возбудителей инфекций желудочно-кишечного тракта
представителями семейства Enterobacteriaceae. Перечень антибиотиков, подлежащих
исследованию, весьма ограничен и включает препараты с подтвержденной клинической
эффективностью:
-ампициллин;
-ко-тримоксазол;
-фторированные хинолоны.
Дополнительно, возможно включение тетрациклинов и аминогликозидов, однако
их роль в лечении инфекций желудочно-кишечного тракта представляется на
сегодняшний день крайне сомнительной. Оценка устойчивости к этим антибиотикам
может иметь определенное значение с точки эпидемиологии.
Включение в набор для исследования цефалоспоринов I – II поколений не
целесообразно, так как эти антибиотики при кишечных инфекциях клинически не
эффективны, несмотря на наличие чувствительности in vitro.
При генерализованных инфекциях, вызванных микроорганизмами рода
Salmonella (выделение возбудителя из стерильных локусов), в исследование
целесообразно включать антибиотики с наибольшей клинической эффективностью, а
также те, к которым редко встречается приобретенная резистентность:
-цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон);
-хлорамфеникол.
Примерный набор исследуемых антибиотиков, позволяющий практически полностью
оценивать уровень резистентности возбудителей кишечных инфекций, представлен в
таблице ниже.
Таблица 3.1. Антибиотики для оценки возбудителей кишечных инфекций
| Микроорганизмы, выделенные при
локализованных кишечных инфекциях |
Микроорганизмы, выделенные при
генерализованных кишечных инфекциях |
Ампициллин.
Ко-тримоксазол
Норфлоксацин
Ципрофлоксацин (офлоксацин)
|
Ампициллин.
Ко-тримоксазол
Норфлоксацин.
Ципрофлоксацин (офлоксацин).
Цефотаксим (цефтриаксон)
Хлорамфеникол. |
|
Таблица 3.2. Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и
величин МПК (мкг/мл) антибиотиков в отношении Enterobacteriaceae spp.
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК(мкг/мл) |
| R |
I |
S |
R |
I |
S |
b-лактамы |
| Ампициллин |
10 |
<= 13 |
14-16 |
>= 17 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Карбенициллин |
100 |
<= 19 |
20-22 |
>= 23 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Тикарциллин |
75 |
<= 14 |
15-19 |
>= 20 |
>= 128 |
32-64 |
<= 16 |
| Мезлоциллин |
75 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128 |
32-64 |
<= 16 |
| Пиперациллин |
100 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128 |
32-64 |
<= 16 |
| Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
<= 11 |
12-14 |
>= 15 |
>= 32/16 |
16/8 |
<= 8/4 |
| Амоксициллин/клавуланат |
20/10 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 32/16 |
16/8 |
<= 8/4 |
| Тикарциллин/клавуланат |
75/10 |
<= 14 |
15-19 |
>= 20 |
>= 128/2 |
32/2-64/2 |
<= 16/2 |
| Пиперациллин/тазобактам |
100/10 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128/4 |
32/4-64/4 |
<= 16/4 |
| Цефалотин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефазолин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефаклор |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефамандол |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефуроксим Na |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефуроксим аксетил |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
8-16 |
<= 4 |
| Цефокситин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефотетан |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Цефметазол |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Цефоперазон |
75 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Цефотаксим |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
| Цефтриаксон |
30 |
<= 13 |
14-20 |
>= 21 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
| Цефтазидим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефиксим |
5 |
<= 15 |
16-18 |
>= 19 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
| Цефподоксим |
10 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Цефтибутен |
30 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефепим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Цефпиром |
30 |
<= 15 |
|
|
|
|
|
| Азтреонам |
30 |
<= 15 |
16-21 |
>= 22 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Моксалактам |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
| Имипенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Меропенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Аминогликозиды |
| Стрептомицин |
10 |
<= 11 |
12-14 |
>= 15 |
- |
- |
- |
| Канамицин |
30 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Гентамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Тобрамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Нетилмицин |
30 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
| Амикацин |
30 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Сизомицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Хинолоны |
| Налидиксовая кислота |
30 |
<= 13 |
14-18 |
>= 19 |
>= 32 |
- |
<= 16 |
| Норфлоксацин |
10 |
<= 12 |
13-16 |
>= 17 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Циноксацин |
100 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
| Эноксацин |
10 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Пефлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-16 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Офлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Ципрофлоксацин |
5 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
| Ломефлоксацин |
10 |
<= 18 |
19-21 |
>= 22 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Грепафлоксацин |
5 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Тетрациклины |
| Тетрациклин |
30 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Доксициклин |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
| Миноциклин |
30 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Другие препараты |
| Хлорамфеникол |
30 |
<= 12 |
13-17 |
>= 18 |
>= 32 |
8 |
<= 16 |
| Ко-тримоксазол |
1.25/ 23.75 |
<= 10 |
11-15 |
>= 16 |
>= 4/76 |
- |
<= 2/38 |
| Нитрофурантоин |
300 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 128 |
64 |
<= 32 |
| Фосфомицин* |
200 |
<= 12 |
13-1 |
>= 16 |
>= 256 |
128 |
<= 64 |
|
Примечание: в диске с фосфомицином должно содержаться 50 мкг
глюкозо-6-фосфата
3.2.3. Примеры фенотипов антибиотикорезистентности Enterobacteriaceae spp.
Примеры резистентности к бета-лактамам
В зависимости от уровня природной чувствительности к беталактамам микроорганизмы
семейства Enterobacteriaceae принято делить на четыре группы, каждая из которых
может иметь ограниченное количество фенотипов.
ГРУППА I
Группа 1 включает E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и Shigella spp.
Известны четыре фенотипа.
Фенотип 1
: Чувствительность ко всему спектру -лактамов (частота этих штаммов примерно
составляет 60 %).
Фенотип 2 : Характеризуется, продукцией хромосомной беталактамазы
(цефалоспориназы) класса С (около 5% штаммов). Резистентность может быть
выражена в различной степени.
Фенотип 3 : Характеризуется продукцией плазмидной бета-лактамазы класса А
(пенициллиназу). Плазмиды с геном резистентности склонны к быстрому
распространению. Резистентность может быть выражена в различной степени (около
30% штаммов).
Фенотип 4 : Характеризуется продукцией пенициллиназы, устойчивой к ингибиторам.
Это вариант фенотипа 3. Иногда наблюдается повышение частоты встречаемости
данного фенотипа , но, чаще всего, не превышает 5%.
ГРУППА II
Группу 2
составляют штаммы рода Klebsiella.
Фенотип 1 : Характеризуется низким уровнем устойчивости к амоксициллину и
тикарциллину.
Фенотип 2 : Характеризуется продукцией плазмидных пенициллиназ. Уровень
продукции этих пенициллиназ может быть низким или очень высоким.
Фенотип 3 : Характеризуется продукцией b-лактамаз расширенного спектр. Эти
штаммы отличаются низким уровнем резистентности к цефалоспоринам третьего
поколения. Частота распространения среди штаммов Klebsiella может достигать 15%.
ГРУППА III
В группе 3 объединены представителиродов Enterobacter spp, Serratia spp, индол-
положительные Proteus, и Morganella.
Фенотип 1 : Характеризуется природной резистентность к амоксициллину и
цефалотину, связанной с продукцией хромосомной цефалоспориназы
Фенотип 2 : Характеризуется дополнительной продукцией плазмидной пенициллиназы,
что обуславливает дополнительную устойчивость к тикарциллину
Фенотип 3 : Характеризуется гиперпродукцией хромосомной цефалоспориназы,
опосредующей устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения
Фенотип 4 : Характеризуется продукцией цефуроксимазы, чувствительной к
клавулановой кислоте, типичен для Proteus vulgaris.
ГРУППА IV
В группу 4 входит менее часто встречающийся род Yersinia, который в этой брошюре
будет только упомянут. Эти бактерии устойчивы к амоксициллину, тикарциллину,
цефалотину и цефокситину, но чувствительны к пиперациллину.
Хинолоны
У представителей семейства Enterobacteriaceae наблюдается перекрестная
резистентность к хинолонам, подчиняющаяся определенным закономерностям. Для
дифференцировки часто встречающихся фенотипов в практике используют один
хинолон, налидиксовую кислоту и два фторхинолона: пефлоксацин или офлоксацин и
ципрофлоксацин.
Фенотип 1: Характеризуется чувствительностью ко всем хинолонам.
Фенотип 2: Характеризуется устойчивостью к налидиксовой кислоте и
чувствительностью к фторхинолонам.
Фенотип 3: Характерна устойчивостью к налидиксовой кислоте, пониженной
чувствительностью к пефлоксацину и офлоксацину и чувствительность к
ципрофлоксацину.
Фенотип 4: Характерна устойчивость ко всем хинолонам.
Аминогликозиды
Целесообразно исследовать чувствительность ко всем четырем аминогликозидам,
используемым в настоящее время для лечения инфекций, вызванных энтеробактериями.
Это – гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин. Наиболее часто
встречающиеся фенотипы связаны с продукцией определенных
аминогликозидмодифицирующих ферментов. Примеры:
Фенотип 1: Устойчивость к гентамицину, вызванная продукцией ацетилтрансферазы –
ААС (3).
Фенотип 2 : Устойчивость к гентамицину и нетилмицину, связанная с продукцией
нуклеотидилтрансферазы – ANT (2").
Фенотип 3 : Устойчивость к тобрамицину, нетилмицину и амикацину, связанная с
продукцией ацетилтрансферазы – ААС (6').
Другие препараты
Целесообразно исследовать чувствительность энтеробактерий к триметоприму и
сульфаметоксазолу, поскольку эта комбинация достаточно часто используется в
клинической практике.
3.3. Оценка антибиотикорезистентности Pseudomonas spp., Acinetobacter spp и
других неферментирующих микроорганизмов
При оценке антибиотикорезистентности неферментирующих микроорганизмов следует
иметь в виду, что диско-диффузионный метод в достаточной стандартизован лишь для
P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При исследовании Stenotrophomonas maltophilia,
псевдомонад (кроме P.aeruginosa) и других неферментирующих микроорганизмов
необходимо использовать методы серийных разведений.
3.3.1. Выбор препаратов
А) Препараты первого ряда
Для оценки антибиотикорезистентности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. в
первую очередь следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной
активностью. К ним относятся:
- карбоксипенициллины;
- уреидопенициллины;
- цефтазидим;
- аминогликозиды (гентамицин);
- ципрофлоксацин;
Из перечисленных препаратов карбоксипенициллины (карбенициллин) характеризуются
наименьшей антипсевдомонадной активностью, к ним широко распространена
приобретенная устойчивость. Ряд исследователей рекомендует применять
карбенициллин только для лечения псевдомонадных инфекций мочевыводящих путей,
так как концентрации антибиотика в моче достаточно высоки.
Б) Дополнительные препараты
Для дополнительного исследования в панель, прежде всего, целесообразно включать
и другие аминогликозиды, кроме гентамицина, так как в отношении многих штаммов
они могут сохранять активность при устойчивости к гентамицину. Наименьшая
частота распространения приобретенной резистентности на территории РФ в
настоящее характерна для амикацина.
В отличие от энтеробактерий, микроорганизмы указанной группы существенно
различаются по уровню чувствительности к отдельным цефалоспоринам III поколения.
В связи с этим, данные по уровню резистентности, полученные с одним антибиотиком
нельзя экстраполировать на всю группу. Из цефалоспоринов III поколения в
исследование целесообразно дополнительно включать только цефоперазон или
цефпирамид, другие антибиотики этой группы как антипсевдомонадные рассматривать
нельзя.
Из фторированных хинолонов следует ограничиться изучением чувствительности к
ципрофлоксацину, так как другие препараты этой группы обладают достоверно более
низкой антипсевдомонадной активностью.
При изучении антибиотикорезистентности ацинетобактерий целесообразно
использовать комбинированные препараты, в первую очередь те, в состав которых
входит сульбактам, так как последнее соединение обладает собственной активностью
в отношении указанных микроорганизмов.
В исследование также целесообразно включать карбапенемы. Так как между
имипенемом и меропенемом перекрестная резистентность у псевдомонад может
отсутствовать, то их необходимо оценивать отдельно. Достаточно часто наблюдаются
штаммы устойчивые к имипенему, но чувствительные к меропенему.
Так как цефалоспорины IV поколения и азтреонам высоко активны в отношении
псевдомонад, их также целесообразно включать в исследование.
Клиническое значение полимиксина ограничено, из-за относительно высокой
токсичности и недостаточно изученной клинической эффективности, антибиотик можно
рассматривать лишь как препарат резерва. Достоверных случаев устойчивости
псевдомонад к полимиксину не описано. Природной устойчивостью к полимиксину
обладают микроорганизмы родов Burkholderia (в частности B.cepacia),
Flavobacterium, Chriseobacterium. Этот признак можно рассматривать как
дифференциально-диагностический. В то же время микроорганизмы рода
Chriseobacterium (например C.meningosepticum) обладают чувствительностью к
ванкомицину и макролидам.
В ряде случаев клиническое значение может иметь ко-тримоксазол (особенно при
инфекциях вызванных Stenotrophomonas maltophilia). S. maltophilia обладает
природной устойчивостью к карбапенемам, обусловленной продукцией
металло-беталактамаз, что существенно затрудняет лечение инфекций, вызванных
этими микроорганизмами.
Очевидно, что оценка антибиотикорезистентности редких видов “неферментирующих”
микроорганизмов требует индивидуального подхода.
Примерный минимальный набор для оценки антибиотикорезистентности псевдомонад
может быть следующим:
- цефтазидим;
- пиперациллин;
- гентамицин;
- ципрофлоксацин;
- карбенициллин.
Поскольку тяжелые инфекции, вызываемые псевдомонадами, являются показанием для
назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче ответа в клинику
указывать на наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию
антибиотиков.
|
|
3.3.2. Критерии чувствительности неферментирующих
микроорганизмов
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин
МПК (мкг/мл) антибиотиков в отношении неферментирующих
микроорганизмов.
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК(мкг/мл) |
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы |
Карбенициллин |
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
100 |
<=13 |
14-16 |
>=17 |
>=512 |
256 |
<=128 |
Другие1) |
100 |
<=19 |
20-22 |
>=23 |
>=64 |
32 |
<=16 |
Тикарциллин |
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
75 |
<=14 |
- |
>=15 |
>=128 |
- |
<=64 |
Другие1) |
75 |
<=14 |
15-19 |
>=20 |
>=128 |
32-64 |
<=16 |
Азлоциллин (P.aeruginosa) |
75 |
<=17 |
- |
>=18 |
>=128 |
- |
<=64 |
Мезлоциллин |
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
75 |
<= 15 |
- |
>= 16 |
>= 128 |
- |
<= 64 |
Другие1) |
75 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128 |
32-64 |
<= 16 |
Пиперациллин |
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
100 |
<= 17 |
- |
>= 18 |
>= 128 |
- |
<= 64 |
Другие1) |
100 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128 |
32-64 |
<= 16 |
Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
<= 11 |
12-14 |
>= 15 |
>= 32/16 |
16/8 |
<= 8/4 |
Тикарциллин/клавуланат |
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
75/10 |
<= 14 |
- |
>= 15 |
>= 128/2 |
- |
Ј 64/2 |
Acinetobacter spp. |
75/10 |
<= 14 |
15-19 |
>= 20 |
>= 128/2 |
32/2-64/2 |
<= 16/2 |
Пиперацилин/тазобактам |
|
|
|
|
|
|
|
P. aeruginosa |
100/10 |
<= 17 |
- |
>= 18 |
>128/4 |
- |
<= 64/4 |
Acinetobacter spp. |
100/10 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 128/4 |
32/4-64/4 |
<= 16/4 |
Цефоперазон |
75 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Цефотаксим |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Цефтриаксон |
30 |
<= 13 |
14-20 |
>= 21 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Цефтазидим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефепим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефпиром |
|
|
|
|
|
|
|
Азтреонам |
30 |
<= 15 |
16-21 |
>= 22 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Моксалактам |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Имипенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Меропенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Аминогликозиды |
Гентамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Тобрамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Нетилмицин |
30 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Амикацин |
30 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Сизомицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Хинолоны |
Норфлоксацин |
10 |
<= 12 |
13-16 |
>= 17 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Пефлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-16 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Офлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Ципрофлоксацин |
5 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Ломефлоксацин |
10 |
<= 18 |
19-21 |
>= 22 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Другие препараты |
Хлорамфеникол |
30 |
<= 12 |
13-17 |
>= 18 |
>= 32 |
8 |
<= 16 |
Ко-тримоксазол |
1.25/ 23.75 |
<= 10 |
11-15 |
>= 16 |
>= 4/76 |
- |
<= 2/38 |
|
Примечание: 1) диско-диффузионный метод стандартизирован только
для P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При изучении
антибиотикорезистентности других неферментирующих микроорганизмов
необходимо применять метод серийных разведений.
3.4. Оценка антибиотикорезистентности стафилококков
3.4.1. Выбор препаратов
А) Препараты первого ряда
Препаратами выбора для лечения стафилококковых инфекций (вызванных
как Staphylococcus aureus, так и коагулазонегативными
стафилококками) являются b-лактамные антибиотики, следовательно, в
первую очередь, необходимо исследовать резистентность
микроорганизмов к этим препаратам.
Устойчивость стафилококков к беталактамным антибиотикам связана либо
с продукцией b-лактамаз, либо с наличием дополнительного
пенициллинсвязывающего белка – ПСБ2а. Выявить и дифференцировать эти
механизмы резистентности возможно с использованием бензилпенициллина
и оксациллина.
Стафилококковые b-лактамазы способны гидролизовать природные и
полусинтетические пенициллины, за исключением
изоксазолилпенициллинов и метициллина, возможен частичный гидролиз
цефалоспоринов I поколения. Таким образом, бензилпенициллин является
показательным препаратом для всей указанной группы, его необходимо
использовать для исследования в первую очередь. Однако, поскольку
синтез b-лактамаз у стафилококков является индуцибельным процессом
(проявляется или усиливается после контакта с антибиотиком), то в
диско-диффузионном методе in vitro некоторые штаммы, продуцирующие
эти ферменты, могут оцениваться как ложночувствительные к
пенициллину. В связи с указанными фактами, дополнительно необходима
прямая детекция образования b-лактамазы с помощью дисков с
нитроцефином. Штаммы, продуцирующие b-лактамазы, следует оценивать
как устойчивые к природным и полусинтетическим пенициллинам (кроме
оксациллина и метициллина).
Термин “метициллинрезистентность” является исторически сложившимся,
его синонимами являются “оксациллинрезистентность” и
“беталактамрезистентность”, однако последний термин, наиболее полно
отражающий суть явления, распространения не получил. Для детекции
метициллинрезистентности (наличия дополнительного ПСБ2а) in vitro
используют оксациллин, как наиболее стабильный при хранении
препарат.
Включать в набор для оценки стафилококков другие b-лактамные
антибиотики не целесообразно, так как чувствительность к этим
препаратам может быть предсказана со 100% вероятностью на основании
результатов оценки чувствительности к оксациллину и
бензилпенициллину (детекции беталактамазообразования).
При выдаче результатов изучения стафилококков и рекомендаций по
лечению необходимо руководствоваться следующими правилами.
1. При отсутствии беталактамазообразования и чувствительности к
оксациллину средства выбора:
• природные и аминопенциллины
2. При наличии беталактамазообразования и чувствительности к
оксациллину средства выбора:
- оксациллин;
- защищенные пенициллины;
- цефалоспорины I-II поколений.
- эффективны также другие цефалоспорины, карбапенемы, однако
преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают.
3. При устойчивости к оксациллину:
• беталактамные антибиотики противопоказаны, необходимо использовать
препараты других групп, наиболее постоянной активностью
характеризуются гликопептиды.
Б) Дополнительные препараты
Препаратами 2-го ряда при лечении стафилококковых инфекций являются
макролиды и линкозамиды. При выборе конкретных препаратов из этих
групп целесообразно руководствоваться следующей закономерностью: у
стафилококков возможна устойчивость к 14- и 15-членным макролидам
при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам.
К другим препаратам, обладающим реальной антистафилококковой
активностью относятся
Ко-тримоксазол
Тетрациклины
Фторированные хинолоны
Аминогликозиды |
Хлорамфеникол
Фузидиевая кислота
Рифампицин
Гликопептидные антибиотики(ванкомицин, ристомицин) |
|
Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых
инфекций, вызванных метициллинчувствительными штаммами, не велико,
так как они уступают по активности b-лактамам.
Основными средствами лечения инфекций, вызванных
метициллинрезистентными стафилококками, являются гликопептидные
антибиотики, долгое время считавшиеся универсально активными.
Однако, поскольку, в 1997 г. появились сообщения о выделении
S.aureus умеренно-устойчивых к ванкомицину, на этот признак
необходимо обращать особое внимание.
Из других антибиотиков наибольшее значение в лечении инфекций,
вызванных метициллинрезистентными штаммами, имеют фузидиевая кислота
и рифампицин, поскольку устойчивость к ним выявляется достаточно
редко. Частота устойчивости к другим антибиотикам крайне
вариабельна. В целом, для метициллинрезистентных штаммов характерно
наличие ассоциированной резистентности к аминогликозидам,
макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам.
На практике необходимо учитывать некоторые особенности интерпретации
результатов, полученных in vitro. Так при детекции устойчивости к
гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко
всем аминогликозидам. Рифампицин нельзя рекомендовать как средство
монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе
лечения.
Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки
антибиотикорезистентности стафилококков наиболее целесообразно на
основании данных о частоте распространения в стационаре
метициллинрезистентности.
При отсутствии или низкой частоте метициллинрезистентности вполне
достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в
плане надзора), макролидам и, возможно, еще к 1-2 препаратам реально
применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых
инфекций.
В случае же высокой частоты распространения метициллинрезистентности
в исследование необходимо включать достаточно широкий круг
антибиотиков. Примерный минимальный набор из 6-ти препаратов для
оценки антибиотикорезистентности стафилококков (при прямой детекции
продукции b-лактамазы) может быть следующим:
- Оксациллин Ко-тримоксазол
- Эритромицин Фузидиевая кислота Клиндамицин Ванкомицин
3.4.3. Критерии оценки чувствительности стафилококков
Пограничные значения диаметров зон задержки роста и величин МПК
антибиотиков в отношении Staphylococcus
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК(мкг/мл) |
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы1) |
Бензилпени-циллин |
10 ЕД |
<= 28 |
- |
>= 29 |
>= 0.5 |
- |
<= 0.25 |
Оксациллин |
|
|
|
|
|
|
|
S. aureus |
1 |
<= 10 |
11-12 |
>13 |
>= 4 |
- |
<= 2 |
CNS |
1 |
<= 17 |
- |
>= 18 |
>= 0.5 |
- |
<= 0.25 |
Ампициллин |
10 |
<= 28 |
- |
>= 29 |
>= 0.5 |
- |
<= 0.25 |
Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
<= 11 |
12-14 |
>= 15 |
>= 32/16 |
16/8 |
<= 8/4 |
Амоксициллин/клавуланат |
20/10 |
<= 19 |
- |
>= 20 |
>= 32/16 |
16/8 |
<= 8/4 |
Тикарциллин/клавуланат |
75/10 |
<= 22 |
- |
>= 23 |
>= 128/2 |
32/2-64/2 |
<= 16/2 |
Пиперациллин/тазобактам |
100/10 |
<= 17 |
- |
>= 18 |
>= 128/4 |
32/4-64/4 |
<= 16/4 |
Цефалотин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефазолин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефаклор |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефамандол |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефуроксим Na |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефуроксим аксетил |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
8-16 |
<= 4 |
Цефокситин |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефотетан |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Цефметазол |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Цефоперазон |
75 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Цефотаксим |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Цефтриаксон |
30 |
<= 13 |
14-20 |
>= 21 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Цефтазидим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефиксим |
5 |
<= 15 |
16-18 |
>= 19 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Цефподоксим |
10 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Цефтибутен |
30 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефепим |
30 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Цефпиром |
|
|
|
|
|
|
|
Моксалактам |
30 |
<= 14 |
15-22 |
>= 23 |
>= 64 |
16-32 |
<= 8 |
Имипенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Меропенем |
10 |
<= 13 |
14-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Аминогликозиды |
Канамицин |
30 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Гентамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Тобрамицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Нетилмцин |
30 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Амикацин |
30 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 64 |
32 |
<= 16 |
Сизомицин |
10 |
<= 12 |
13-14 |
>= 15 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Хинолоны |
|
|
|
|
|
|
|
Норфлоксацин |
10 |
<= 12 |
13-16 |
>= 17 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Эноксацин |
10 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Пефлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-16 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Офлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Ципрофлоксацин |
5 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Ломефлоксацин |
10 |
<= 18 |
19-21 |
>= 22 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Тетрациклины |
Тетрациклин |
30 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Доксициклин |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Миноциклин |
30 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Макролиды |
Эритромицин |
15 |
<= 13 |
14-22 |
>= 23 |
>= 8 |
1-4 |
<= 0.5 |
Кларитромицин |
15 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Рокситромицин |
15 |
<= 16 |
17-21 |
>= 22 |
>= 8 |
2-4 |
<= 1 |
Азитромицин |
15 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Спирамицин |
100 |
<= 20 |
19-23 |
>= 24 |
>= 8 |
2-4 |
<= 1 |
Линкозамиды |
Линкомицин |
15 |
<= 17 |
18-20 |
>= 21 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Клиндамицин |
2 |
<= 14 |
15-20 |
>= 21 |
>= 4 |
1-2 |
<= 0.5 |
Гликопептиды |
Ванкомицин |
30 |
- |
- |
>= 15 |
>= 32 |
8-16 |
<= 4 |
Другие препараты |
Хлорамфеникол |
30 |
<= 12 |
13-17 |
>= 18 |
>= 32 |
8 |
<= 16 |
Ко-тримоксазол |
1.25/ 23.75 |
<= 10 |
11-15 |
>= 16 |
>= 4/76 |
- |
<= 2/38 |
Нитрофурантоин |
300 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 128 |
64 |
<= 32 |
Фузидиевая кислота |
10 |
<= 15 |
16-21 |
>= 22 |
>= 16 |
4-8 |
<= 2 |
Рифампин |
5 |
<= 16 |
17-19 |
>= 20 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
|
|
|
|
3.4.4. Некоторые примеры антибиотикорезистентности стафилококков
Несмотря на то, что некоторые из антибиотиков, включенных в набор для
тестирования стафилококков на чувствительность, не используются в клинической
практике, они необходимы для выявления главных механизмов устойчивости к
антистафилококковым агентам. Идентификация фенотипов резистентности позволяет
правильно интерпретировать результаты тестирования на чувствительность к
антибиотикам.
Оксациллин целесообразно исследовать в условиях, способствующих экспрессии
устойчивости, а именно: среда Мюллера Хинтона с добавлением 4% NaCl,
длительность инкубацией в течение 24 часов при 37°С. Некоторые исследователи
предлагают проводить инкубацию при 30°С в течении 48 ч.
- Должны быть изучены три аминогликозида: канамицин, тобрамицин, гентамицин.
Эти препараты позволяют идентифицировать три основных фенотипа, резистентности
к аминогликозидам у стафилококков. Таким образом, с учетом профиля
устойчивости к трем аминогликозидам может быть легко определена истинная
чувствительность к амикацину и нетилмицину.
- Для обеспечения определения основных типов устойчивости к MLS
(макролиды-линкозамиды-стрептограмины), набор должен включать, по меньшей
мере, эритромицин, линкомицин и стрептограмин. Диск с эритромицином помещается
напротив диска с линкомицином. Это позволяет определить антагонизм в
активности этих агентов – характерную черту индуцированной устойчивости к
эритромицину.
- В исследование также включаются фузидиевая кислота, рифампицин, фосфомицин
и тетрациклин. Два гликопептида – ванкомицин и тейкопланин – необходимо
тестировать независимо. В наборе вполне достаточно использовать один
хинолоновый препарат, например, пефлоксацин. Необходимо обращать внимание на
незначительное уменьшение диаметров зон ингибирования вокруг дисков
рифампицина, фузидиевой кислоты и фосфомицина, что может свидетельствовать о
формировании низкого уровня устойчивости. Целесообразно сравнивать получаемые
размеры зон ингибиции с размерами зон референтного штамма.
3.5. Оценка антибиотикорезистентности Enterococcus spp.
3.5.1.Выбор препаратов
При планировании изучения антибиотикорезистентности Enterococcus spp. крайне
важно оценить клиническую значимость этих микроорганизмов. Так Enterococcus
spp., выделенные из нестерильных локусов, особенно в составе ассоциаций, чаще
всего, следует рассматривать как контаминирующие или колонизирующие
микроорганизмы.
В первую очередь, необходимо исследовать уровень антибиотикорезистентности
энтерококков, выделенных из стерильных локусов, к пенициллину и ампициллину
(между ними наблюдают перекрестную резистентность), являющимися препаратами
выбора при лечении энтерококковых инфекций.
Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к
аминогликозидам, указанные антибиотики широко применяются в комбинированной
терапии генерализованных энтерококковых инфекций. Целесообразность таких схем
лечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином
или ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в том случае, если МПК
аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина и 1000 мкг/мл для
стрептомицина. Указанное обстоятельство требует проведения скрининга на наличие
у энтерококков высокого уровня резистентности к стрептомицину и гентамицину.
Крайне важно исследовать также резистентность энтерококков к ванкомицину и
тейкопланину так как, в ряде географических регионов устойчивость энтерококков к
гликопептидам является серьезной клинической проблемой.
Для штаммов энтерококков, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей,
целесообразно дополнительно исследовать резистентность к фторхинолонам,
тетрациклинам и нитрофуранам, так как часть штаммов обладает умеренной
чувствительностью к этим препаратам.
Иногда клиническое значение может иметь активность в отношении энтерококков
хлорамфеникола.
Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим важным
антибиотикам (цефалоспоринам, аминогликозидам), клиническое значение наблюдаемой
in vitro чувствительности к ко-тримоксазолу, макролидам и фузидиевой кислоте не
ясно. Таким образом, перечень препаратов, подлежащих включению в исследование
энтерококков, весьма ограничен.
Для детальной характеристики фенотипов могут быть использованы большинство из
перечисленных антибиотиков.
Препараты, используемые при исследовании энтерококков, представлены в таблице,
приведенной ниже, разделять их на группы по приоритетности изучения не
целесообразно.
Антибиотики для изучения чувствительности энтерококков
Enterococcus spp., выделенные при тяжелых и генерализованных инфекциях
|
Enterococcus spp., выделенные при инфекциях мочевыводящих путей |
Ампициллин
Стрептомицин (выявление высокого уровня резистентности)
Гентамицин (выявление высокого уровня резистентности)
Ванкомицин |
Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
Тетрациклин (доксициклин)
Нитрофурантоин |
|
3.5.2.Критерии чувствительности энтерококков
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм)и величин МПК (мкг/мл)
антибиотиков в отношении Enterococcus spp
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК(мкг/мл) |
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы |
Бензилпенициллин |
10 ЕД |
<= 14 |
- |
>= 15 |
>= 16 |
- |
<= 8 |
Ампициллин |
10 |
<= 16 |
- |
>= 17 |
>= 16 |
- |
<= 8 |
Другие препараты |
Хлорамфеникол |
30 |
<= 12 |
13-17 |
>= 18 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Тетрациклин |
30 |
<= 14 |
15-18 |
>= 19 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Доксициклин |
30 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Ципрофлоксацин |
5 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Норфлоксацин |
10 |
<= 12 |
13-16 |
>= 17 |
>= 16 |
8 |
<= 4 |
Нитрофурантоин |
300 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 128 |
64 |
<= 32 |
Эритромицин |
15 |
<= 13 |
14-22 |
>= 23 |
>= 8 |
1-4 |
<= 0.5 |
Рифампин |
5 |
<= 16 |
17-19 |
>= 20 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Фосфомицин |
200 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 256 |
128 |
<= 64 |
Ванкомицин |
30 |
<= 14 |
15-16 |
>= 17 |
>= 32 |
8-16 |
<= 4 |
Тейкопланин |
30 |
<= 10 |
11-13 |
>= 14 |
>= 32 |
16 |
<= 8 |
Стрептомицин (высокий уровень) |
300 |
6 |
7-9 |
>= 10 |
>= 10001 |
- |
< 10001 |
| |
|
|
|
|
>= 20002 |
|
< 20002 |
Гентамицин (высокий уровень) |
120 |
6 |
7-9 |
>= 10 |
>= 500 |
- |
< 500 |
|
Примечание:
1 – критерии высокого уровня резистентности при использовании метода разведения
в бульоне
2 – критерии высокого уровня резистентности при использовании метода разведения
в агаре
3.6. Детекция антибиотикорезистентности микроорганизмов со сложными
питательными потребностями
Детекция антибиотикорезистентности микроорганизмов со сложными питательными
потребностями является методически одной из наиболее трудных задач, так как
требует, в ряде случаев, одновременного использования метода серийных разведений
и диффузионного, особой тщательности в проведении всех процедур, начиная от
приготовления питательных сред и заканчивая осуществлением контроля качества. В
то же время эффективность эмпирической терапии многих инфекций, вызываемых
микроорганизмами этой группы, хорошо предсказуема. Учитывая эти факты, при
планировании исследований антибиотикорезистентности необходимо объективно
оценить соотношение стоимости и эффективности (клинической значимости) таких
работ, а также сопоставить стоимость полноценного материально-технического
оснащения с доступными ресурсами.
Попытки даже незначительной модификации стандартных методов (замена
дорогостоящих реагентов на более дешевые) могут привести к принципиальным
ошибкам, получению вводящих в заблуждение результатов.
3.6.1. Оценка антибиотикорезистентности Streptococcus spp.
Основными средствами этиотропной терапии стрептококковых инфекций являются
b-лактамные антибиотики. Проблема устойчивости к этим антибиотикам некоторых
видов стрептококков приобрела актуальность в последнее десятилетие. Основным
механизмом резистентности к b-лактамам у стрептококков является модификация
пенициллинсвязывающих белков. Продукция b-лактамаз у стрептококков не
обнаружено.
В практической деятельности для оценки резистентности стрептококков, выделенных
из стерильных (кровь, ликвор) и нестерильных локусов организма человека,
целесообразно использовать различные подходы. Рекомендации по включению
антибиотиков в исследования представлены в таблице.
Антибиотики для изучения чувствительности Streptococcus spp.
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК (мкг/мл) |
| |
|
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы |
Бензилпенициллин |
1 мкг оксациллина |
- |
- |
>= 20 |
>= 2 |
0.12-1 |
<= 0.06 |
Амоксициллин |
|
|
|
|
|
|
|
(+/-клавуланат) |
- |
- |
- |
- |
>= 2 |
1 |
<= 0.5 |
Цефотаксим |
- |
- |
- |
- |
>= 2 |
1 |
<= 0.5 |
Цефтриаксон |
- |
- |
- |
- |
>= 2 |
1 |
<= 0.5 |
Цефепим |
- |
- |
- |
- |
>= 2 |
1 |
<= 0.5 |
Имипенем |
- |
- |
- |
- |
>= 1 |
0.25-0.5 |
<= 0.12 |
Меропенем |
- |
- |
- |
- |
>= 1 |
0.5 |
<= 0.25 |
Макролиды и линкозамиды |
Эритромицин |
15 |
<= 15 |
16-20 |
>= 21 |
>= 1 |
0.5 |
<= 0.25 |
Кларитромицин |
15 |
<= 16 |
17-20 |
>= 21 |
>= 1 |
0.5 |
<= 0.25 |
Рокситромицин |
15 |
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
15 |
<= 13 |
14-17 |
>= 18 |
>= 2 |
1 |
<= 0.5 |
Спирамицин |
100 |
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
2 |
<= 15 |
16-18 |
>= 19 |
>= 1 |
0.5 |
<= 0.25 |
Другие препараты |
Тетрациклин |
30 |
<= 18 |
19-22 |
>= 23 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Офлоксацин |
5 |
<= 12 |
13-15 |
>= 16 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
Хлорамфеникол |
30 |
<= 20 |
- |
>= 21 |
>= 8 |
- |
<= 4 |
Ко-тримоксазол |
1.25/ 23.75 |
<= 15 |
16-18 |
>= 19 |
>= 4/76 |
1/19-2/38 |
<= 0.5/ 9.5 |
Рифампин |
5 |
<= 16 |
17-18 |
>= 19 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
Ванкомицин |
30 |
- |
- |
>= 17 |
- |
- |
<= 1 |
|
Примечание: * – для исследования возможно использовать только метод серийных
разведений.
3.6.1.1. Оценка антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae.
До недавнего времени пневмококки проявляли универсальную чувствительность к
пенициллину и другим b-лактамным антибиотикам. Однако в последние годы в
различных географических регионах отмечается быстрое нарастание частоты
выделения пенициллинрезистентных штаммов. Значительная часть таких
микроорганизмов может обладать перекрестной резистентностью к другим b-лактамным
антибиотикам, часто встречается ассоциированная резистентность к антибиотикам
других групп.
Детекция пенициллинрезистентности пневмококков связана с некоторыми сложностями.
Практика свидетельствует, что в диско-диффузионном методе, наиболее четкие
результаты удается получить при использовании дисков, содержащих 1 мкг
оксациллина. Однако принципиально важным является то, что диско-диффузионный
метод не позволяет получить количественную оценку уровня чувствительности
пневмококков к b-лактамным антибиотикам (корреляция между диаметром зоны
ингибиции роста и величиной МПК недостаточно четкая). Использование дисков с 1
мкг оксациллина позволяет лишь дифференцировать штаммы “чувствительных”
пневмококков от “промежуточных” и “устойчивых”, то есть проводить скрининг. При
выявлении в скрининговом тесте с оксациллином сниженной чувствительности, для
дальнейшей количественной оценки чувствительности пневмококков к пенициллину и
другим беталактамным антибиотикам необходимо использовать метод серийных
разведений или Е-тест.
Вторыми по значимости в лечении пневмококковых инфекций являются макролидные и
линкозамидные антибиотики. Пневмококки могут быть устойчивыми как ко всем
представителям этих классов, так и только к 14- и 15-членным, при сохранении
чувствительности к 16-членным и линкозамидам.
Из антибиотиков других групп, для лечения пневмококковых инфекций применяют
ко-тримоксазол, хлорамфеникол, тетрациклины, ванкомицин.
Такие фторхинолоны как ципрофлоксацин и офлоксацин отличаются пограничной
активностью в отношении пневмококков. Существенно повышенной антипневмококковой
активностью обладают новые фторхинолоны: спарфлоксацин, грепафлоксацин,
моксифлоксацин и некоторые другие.
S. pneumoniae, выделенные из нестерильных локусов
На практике при исследовании пневмококков, выделенных из нестерильных локусов, в
первую очередь, необходимо оценивать их чувствительность к пенициллину (скрининг
с диском, содержащим 1 мкг оксациллина), эритромицину, ко-тримоксазолу.
Изучение чувствительности к амоксициллину, цефалоспоринам III поколения,
клиндамицину, тетрациклину, офлоксацину, хлорамфениколу может способствовать
более полной характеристике фенотипа резистентности исследуемого штамма.
Целесообразность количественной оценки чувствительности к b-лактамным
антибиотикам методом серийных разведений штаммов, выделенных из нестерильных
локусов, не ясна, так как по имеющимся данным при локализованных инфекциях,
вызванных даже пенициллин-резистентными штаммами, клиническая эффективность
пенициллина сохраняется.
S. pneumoniae, выделенные из крови и ликвора
При генерализованных инфекциях, вызванных пенициллин-резистентными пневмококками
лечение пенициллином, а в ряде случаев и цефалоспоринами III поколения может
быть неэффективным. В этой связи исследование чувствительности штаммов
пневмококков, выделенных из крови и ликвора к цефалоспоринам III-IV поколений и
карбапенемам (методом серийных разведений), хлорамфениколу, рифампину и
ванкомицину целесообразно проводить, не дожидаясь результатов скрининга по
оксациллину.
Объем рутинных исследований антибиотикочувствительности пневмококков
целесообразно определять индивидуально, исходя из данных о распространении
пенициллинрезистентности в конкретном географическом регионе.
3.6.1.2.Критерии оценки чувствительности пневмококков
Пограничные значения диметров зон задержки роста и величин МПК антибиотиков в
отношении S. pneumoniae.
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК (мкг/мл) |
| |
|
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы1 |
Бензилпенициллин2 |
10 ЕД |
<=19 |
20-27 |
>=28 |
>=4 |
0.25-2 |
<=0.12 |
Ампициллин2 |
10 |
<=18 |
19-25 |
>=26 |
>=8 |
0.5-4 |
<=0.25 |
Цефотаксим |
30 |
<=25 |
26-27 |
>=28 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
Цефтриаксон |
30 |
<=24 |
25-26 |
>=27 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
Макролиды и линкозамиды |
Эритромицин |
15 |
<=15 |
16-20 |
>=21 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
Кларитромицин |
15 |
<=16 |
17-20 |
>=21 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
Рокситромицин |
|
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
15 |
<=13 |
14-17 |
>=18 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
Спирамицин |
|
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
2 |
<=15 |
16-18 |
>=19 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
Другие препараты |
Тетрациклин |
30 |
<=18 |
19-22 |
>=23 |
>=8 |
4 |
<=2 |
Офлоксацин3 |
5 |
<=12 |
13-15 |
>=16 |
>=8 |
4 |
<=2 |
Хлорамфеникол |
30 |
<=17 |
18-20 |
>=21 |
>=16 |
8 |
<=4 |
Ванкомицин |
30 |
- |
- |
>=17 |
- |
- |
<=1 |
|
Примечание:
• При оценке чувствительности к беталактамным антибиотикам диско-диффузионный
метод не позволяет получить воспроизводимые результаты, необходимо использовать
метод серийных разведений.
• Диско-диффузионный метод (с дисками, содержащими 1 мкг оксациллина) применим
только для скрининга на наличие пенициллинрезистентности – дифференцировки
“чувствительных” штаммов от “промежуточных” и “устойчивых”.
• Штаммы чувствительные к пенициллину следует признать чувствительными ко всем
беталактамным антибиотикам.
• При выявлении пенициллинрезистентности в тесте с оксациллином необходимо
определить МПК пенициллина и других беталактамных антибиотиков, для которых
разработаны критерии, методом серийных разведений в бульоне.
• Критерии, основанные на величинах МПК, применимы только для метода серийных
разведений в бульоне.
3.6.1.2. Streptococcus pyogenes
S.pyogenes, выделенные из нестерильных локусов
Стандартом лечения тонзилло-фарингита, а также инфекций кожи и мягких тканей,
вызываемых b-гемолитическими стрептококками группы А, являются природные
пенициллины или другие b-лактамы. В качестве альтернативы рассматриваются
макролиды или линкозамиды. Некоторое значение могут иметь тетрациклины,
фторхинолоны и ко-тримоксазол.
Поскольку приобретенной устойчивости к пенициллину и, соответственно, к другим
беталактамам у этих микроорганизмов не выявлено, то необходимости в рутинном
тестировании чувствительности S. pyogenes к b-лактамам нет.
Существует проблема резистентности пиогенных стрептококков к макролидам и
линкозамидам. Возможны как полная перекрестная резистентность между всеми
препаратам указанной группы, так и частичная – устойчивость к 14-ти и 15-ти
членным макролидам, при сохранении чувствительности к 16-ти членным макролидам и
линкозамидам. Возможна устойчивость к тетрациклинам. Достоверных данных о
частоте устойчивости к перечисленным антибиотикам в различных географических
регионах РФ нет. Определенный интерес может иметь оценка чувствительности к
офлоксацину и хлорамфениколу.
На практике вполне достаточно оценивать чувствительность S.pyogenes к
эритромицину. Целесообразность включения дополнительных антибиотиков следует
определять исходя из местных условий.
S. pyogenes, выделанные из стерильных локусов
В связи с возрастанием частоты генерализованных инфекций, вызванных S.pyogenes,
необходимо проводить изучение чувствительности к пенициллину и другим
антибиотикам штаммов, выделенных из стерильных локусов.
3.6.1.3. Streptococcus b-hemolytic (кроме S.pyogenes)
Оценивать антибиотикочувствительность b-гемолитических стрептококков различных
серологических групп (кроме А), выделенных из нестерильных локусов в рутинной
практике не целесообразно.
В то же время, оценка антибиотикочувствительности стрептококков (прежде всего
группы В), выделенных из стерильных локусов, может иметь существенное
клиническое значение, так среди этих микроорганизмов известны штаммы со
сниженной чувствительностью к пенициллинам. Штаммы чувствительные к пенициллину
следует расценивать как чувствительные ко всем беталактамным антибиотикам.
Вопрос о чувствительности к другим беталактамным антибиотикам штаммов
стрептококков, устойчивых к пенициллину изучен недостаточно. Обоснованные
критерии чувствительности существуют только для цефотаксима и цефтриаксона.
Возможно использование как метода серийных разведений, так и
диско-диффузионного.
Кроме беталактамных антибиотиков в исследование целесообразно включать макролиды
и линкозамиды, хлорамфеникол, тетрациклины офлоксацин.
3.6.1.4. Streptococcus spp. группы “viridans”
Оценивать антибиотикорезистентность штаммов стрептококков группы “viridans”,
выделенных из нестерильных локусов в рутинной практике не целесообразно.
Штаммы, выделенные из стерильных локусов, необходимо, в первую очередь,
оценивать на чувствительность к пенициллину. Штаммы, чувствительные к этому
антибиотику следует расценивать, как чувствительные ко всем беталактамным
антибиотикам (исключением могут быть оральные цефалоспорины III поколения
цефтибутен и цефиксим, обладающие природно низкой антистрептококковой
активностью).
Часть штаммов, устойчивых к пенициллину могут сохранять чувствительность к
некоторым из цефалоспоринов III поколения (цефотаксиму и цефтриаксону), IV
поколения и карбапенемам. Однако критерии резистентности в настоящее время
определены только для цефотаксима и цефтриаксона.
Воспроизводимые результаты при изучении чувствительности стрептококков группы
“viridans” к беталактамным антибиотикам удается получить только при помощи
метода серийных разведений. Диско-диффузионный метод для этой цели не пригоден.
Определенный интерес может представить изучение чувствительности стрептококков
группы “viridans” к эритромицину и другим макролидам, клиндамицину, тетрациклину
и хлорамфениколу, однако клиническое значение, получаемых при этом данных не
определено.
При выдаче результатов оценки чувствительности в случае выявления сниженной
чувствительности или устойчивости к пенициллину необходимо указывать на
целесообразность проведения комбинированной терапии с включением
аминогликозидов. Несмотря на отсутствие у аминогликозидов значимой активности в
отношении стрептококков, при их применении совместно с беталактамами проявляется
синергизм.
Пограничные значения диметров зон задержки роста и величин МПК антибиотиков в
отношении Streptococcus spp. представлены в таблице.
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин МПК (мкг/мл)
антибиотиков в отношении Streptococcus spp., кроме S.pneumoniae
| Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК (мкг/мл) |
| |
|
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы1 |
| Бензилпенициллин2 |
10 ЕД |
<=19 |
20-27 |
>=28 |
>=4 |
0.25-2 |
<=0.12 |
| Ампициллин2 |
10 |
<=18 |
19-25 |
>=26 |
>=8 |
0.5-4 |
<=0.25 |
| Цефотаксим |
30 |
<=25 |
26-27 |
>=28 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
| Цефтриаксон |
30 |
<=24 |
25-26 |
>=27 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
Макролиды и линкозамиды |
| Эритромицин |
15 |
<=15 |
16-20 |
>=21 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
| Кларитромицин |
15 |
<=16 |
17-20 |
>=21 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
| Рокситромицин |
|
|
|
|
|
|
|
| Азитромицин |
15 |
<=13 |
14-17 |
>=18 |
>=2 |
1 |
<=0.5 |
| Спирамицин |
|
|
|
|
|
|
|
| Клиндамицин |
2 |
<=15 |
16-18 |
>=19 |
>=1 |
0.5 |
<=0.25 |
Другие препараты |
| Тетрациклин |
30 |
<=18 |
19-22 |
>=23 |
>=8 |
4 |
<=2 |
| Офлоксацин3 |
5 |
<=12 |
13-15 |
>=16 |
>=8 |
4 |
<=2 |
| Хлорамфеникол |
30 |
<=17 |
18-20 |
>=21 |
>=16 |
8 |
<=4 |
| Ванкомицин |
30 |
- |
- |
>=17 |
- |
- |
<=1 |
|
Примечание:
1 – штаммов S.pyogenes, устойчивых к пенициллину не описано
2 – критерии диско-диффузионного метода применимы только для c-гемолитических
стрептококков
3 – критерии диско-диффузионного метода и метода серийных разведений применимы
только для c-гемолитических стрептококков
3.6.2. Оценка антибиотикорезистентности Haemophilus spp.
Haemophilus spp. характеризуются природной чувствительностью к большинству
распространенных антибиотиков, в том числе, и к b-лактамам. Практически важным
исключением является отсутствие активности в отношении Haemophilus spp. у
цефалоспоринов I поколения. Наибольшее значение имеет приобретенная
резистентность к ампициллину, обусловленная продукцией плазмидных беталактамаз
ТЕМ-1 и ROB-1. Кроме ампициллина эти ферменты частично гидролизуют цефалоспорины
I поколения, но не активны в отношении препаратов II – III поколений. Частота
резистентности к другим антибиотикам существенно варьирует в зависимости от
географического региона. Иногда встречается устойчивость к бета-лактамам не
связанная с продукцией бета-лактамаз.
Макролидные антибиотики, в целом, отличаются невысоким уровнем активности в
отношении Haemophilus spp., при этом между ними выявляются незначительные
различия (наибольшая активность характерна для кларитромицина и азитромицина).
Однако об истиной приобретенной резистентности к макролидам у Haemophilus spp.
не известно.
В первую очередь, чувствительность штаммов гемофильной палочки, выделенных из
нестерильных локусов, необходимо исследовать к:
• ампициллину
• ампициллину/сульбактаму
• ко-тримоксазолу
В качестве дополнительных препаратов для более полной характеристики штаммов в
исследование можно включать:
• оральные цефалоспорины II – III поколения
• тетрациклин,
• макролиды
• хлорамфеникол
• фторхинолоны
Штаммы, выделенные из ликвора и крови необходимо исследовать на чувствительность
к:
• ампициллину
• цефалоспоринам III поколения
• карбапенемам
• хлорамфениколу
Исследование микроорганизмов, выделенных из ликвора, на чувствительность к
другим антибиотикам целесообразно для более полной характеристики штаммов.
При исследовании чувствительности к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам
следует иметь в виду, что резистентность гемофильной палочки к этим препаратам
встречается крайне редко, в связи с чем критерии устойчивости к этим
антибиотикам не разработаны.
Антибиотики, используемые для изучения резистентности Haemophilus spp.
Штаммы, выделенные
из нестерильных локусов |
Штаммы, выделенные
из стерильных локусов |
А)
Ампициллин
Ампициллин/сульбактам
Ко-тримоксазол
Б)
Оральные цефалоспорины II – III поколения
Тетрациклин,
Макролиды
Хлорамфеникол Фторхинолоны |
А)
Ампициллин
Цефалоспорины III поколения
Карбапенемы
Хлорамфеникол
|
|
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин МПК
(мкг/мл) антибиотиков в отношении Haemophilus spp.
| Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК (мкг/мл)2 |
| |
|
R |
I |
S |
R |
I |
S |
Беталактамы1 |
| Ампициллин |
10 |
<=18 |
19-21 |
>=22 |
>=4 |
2 |
<=1 |
| Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
<=19 |
- |
>=20 |
>=4/2 |
- |
<=2/1 |
| Амоксицилин/клавуланат |
20/10 |
<=19 |
- |
>=20 |
>=8/4 |
- |
<=4/2 |
| Цефаклор |
30 |
<=16 |
17-19 |
>=20 |
>=32 |
16 |
<=8 |
| Цефамандол |
- |
- |
- |
- |
>=16 |
8 |
<=4 |
| Цефуроксим (аксетил / Na) |
30 |
<=16 |
17-19 |
>=20 |
>=16 |
8 |
<=4 |
| Цефотаксим |
30 |
- |
- |
>=26 |
- |
- |
<=2 |
| Цефтриаксон |
30 |
- |
- |
>=26 |
- |
|
<=2 |
| Цефтазидим |
30 |
- |
- |
>=26 |
- |
- |
<=2 |
| Цефтибутен |
30 |
- |
- |
>=28 |
- |
- |
<=2 |
| Цефиксим |
5 |
- |
- |
>=21 |
- |
- |
<=1 |
| Цефподоксим |
10 |
- |
- |
>=21 |
- |
- |
<=2 |
| Цефепим |
30 |
- |
- |
>=26 |
- |
- |
<=2 |
| Азтреонам |
30 |
- |
- |
>=26 |
- |
- |
<=2 |
| Имипенем |
10 |
- |
- |
>=16 |
- |
- |
<=4 |
Макролиды |
| Кларитромицин |
15 |
<=10 |
11-12 |
>=13 |
>=32 |
16 |
<=8 |
| Азитромицин |
15 |
- |
- |
>= 12 |
- |
- |
<= 4 |
Хинолоны |
| Ципрофлоксацин |
5 |
- |
- |
>= 21 |
- |
- |
<= 1 |
| Офлоксацин |
5 |
- |
- |
>= 16 |
- |
- |
<= 2 |
Другие препараты |
| Тетрациклин |
30 |
<= 25 |
26-28 |
>= 29 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Хлорамфеникол |
30 |
<= 25 |
26-28 |
>= 29 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
| Рифампин |
5 |
<= 16 |
17-19 |
>= 20 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
| Ко-тримоксазол |
1.25/ 23.75 |
<= 10 |
11-15 |
>= 16 |
4/76 |
1/19-2/38 |
<= 0.5/ 9.5 |
|
Примечание:
• Для прогнозирования чувствительности к b-лактамным антибиотикам целесообразно
проводить непосредственную детекцию продукции b-лактамаз в тесте с нитроцефином.
Описаны штаммы устойчивые к ампициллину, но не продуцирующие b-лактамазы, их
следует расценивать как устойчивые к защищенным пенициллинам и цефалоспоринам II
поколения (H. influenzae обладает природной устойчивостью к цефалоспоринам I
поколения).
• Критерии чувствительности по величине МПК применимы только при использовании
метода серийных разведений в бульоне. Некоторые примеры
антибиотикорезистентности Haemophilus spp.
3.6.3. Оценка антибиотикорезистентности Neisseria gonorrhoeae
Основное значение в антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae имеет устойчивость к
пенициллину, связанная с продукцией плазмидных b-лактамаз, меньшее значение по
частоте встречаемости имеет устойчивость к b-лактамам, связанная с хромосомными
мутациями. С последним механизмом устойчивости может ассоциироваться
резистентность к тетрациклину и эритромицину. В ряде регионов Земного шара
отмечают резкое возрастание частоты резистентности N.gonorrhoeae к фторированным
хинолонам. Для практики крайне важно то, что до сих пор достоверных случаев
устойчивости гонококков к цефалоспоринам III поколения не описано. Этот факт, а
также многократно подтвержденная высокая клиническая эффективность этих
антибиотиков позволяют рассматривать цефалоспорины III поколения (цефотаксим и
цефтриаксон) как средства выбора для лечения гонореи.
Таким образом, на практике оценивать антибиотикорезистентность гонококков
следует только в тех случаях, когда для лечения невозможно или нецелесообразно
использовать цефалоспорины III поколения. Такие ситуации складываются при
наличии у пациентов аллергии к b-лактамам или при смешанных
гонорейно-хламидийных инфекциях.
В набор для исследования, в первую очередь, включать фторхинолоны (офлоксацин
или ципрофлоксацин), тетрациклины, спектиномицин. Дополнительно для более полной
характеристики штаммов и эпидемиологического мониторинга целесообразно изучать
чувствительность к пенициллину и цефалоспоринам II-III поколений.
Пограничные значения диаметров зон ингибиции роста (мм) и величин МПК
(мкг/мл) антибиотиков в отношении Neisseria gonorrhoeae.
Антибактериальные препараты |
Содержание в диске (мкг) |
Диаметры зон ингибиции (мм) |
МПК (мкг/мл)2 |
|
Устой-чивые |
Промежу-точные |
Чувстви-тельные |
Устой-чивые |
Промежу-точные |
Чувстви-тельные |
|
| |
| |
Беталактамы |
|
| Бензилпенициллин2 |
10 |
<= 26 |
27-46 |
>= 47 |
>= 2 |
0.12-1 |
<= 0.06 |
|
| Цефметазол |
30 |
<= 27 |
28-32 |
>= 33 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
|
| Цефотетан |
30 |
<= 19 |
20-25 |
>= 26 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
|
| Цефокситин |
30 |
<= 23 |
24-27 |
>= 28 |
>= 8 |
4 |
<= 2 |
|
| Цефуроксим |
30 |
<= 25 |
26-30 |
>= 31 |
>= 4 |
2 |
<= 1 |
|
| Цефотаксим |
30 |
- |
- |
>= 31 |
- |
- |
<= 0.5 |
|
| Цефтриаксон |
30 |
- |
- |
>= 35 |
- |
- |
<= 0.25 |
|
| Цефиксим |
5 |
- |
- |
>= 31 |
- |
- |
<= 0.25 |
|
| Цефподоксим |
10 |
- |
- |
>= 29 |
- |
- |
<= 0.5 |
|
| Цефтазидим |
30 |
- |
- |
>= 31 |
- |
- |
<= 0.5 |
|
| Цефепим |
30 |
- |
- |
>= 31 |
- |
- |
<= 0.5 |
|
Другие препараты |
|
| Тетрациклин3 |
30 |
<= 30 |
31-37 |
>= 38 |
>= 2 |
0.5-1 |
<= 0.25 |
|
| Ципрофлоксацин |
5 |
<= 27 |
28-35 |
>= 36 |
>= 1 |
0.12-0.5 |
<= 0.06 |
|
| Офлоксацин |
5 |
<= 24 |
25-30 |
>= 31 |
>= 2 |
0.5-1 |
<= 0.25 |
|
| Спектиномицин |
100 |
<= 14 |
15-17 |
>= 18 |
>= 128 |
64 |
<= 32 |
|
|
Примечание:
• Критерии чувствительности по величине МПК применимы только для метода серийных
разведений в агаре
• Предпочтительна непосредственная детекция беталактамазы, ее продукция
свидетельствует об устойчивости к пенициллину, ампициллину, амоксициллину.
• Выявление устойчивости к тетрациклину свидетельствует об устойчивости к
доксициклину и миноциклину.
Оценка антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей
Из представителей семейства Enterobacteriaceae в этиологии инфекций
мочевыводящих путей основную роль играют Ecsherichia, Klebsiella, Proteus. Кроме
указанных микроорганизмов, определенное значение имеют стафилококки (в основном
Staphylococcus saprophyticus) и энтерококки. Учитывая этиологическую структуру
инфекций мочевыводящих путей в набор антибиотиков для выявления резистентности
целесообразно включать из b-лактамных антибиотиков ампициллин и его комбинацию с
сульбактамом (или амоксициллин/клавулановую кислоту), оксациллин (детекция
метициллинрезистентности стафилококков), оральные и парентеральные цефалоспорины
I – III поколения.
Из фторированных хинолонов следует изучать сразу несколько препаратов (например,
норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Кроме этого, следует изучать ряд
препаратов, специально предназначенных для лечения указанной патологии:
нефторированные хинолоны (налидиксовую кислоту, пипемидиевую кислоту),
нитроксолин, нитрофурантоин. Обоснованным является включение в перечень
триметоприма/сульфаметоксазола. Несмотря на то, что аминогликозидные антибиотики
обладают нефротоксичностью, целесообразно изучать резистентность к гентамицину и
амикацину.
3.7. Оценка антибиотикорезистентности некоторых анаэробов
Анаэробные бактерии образуют чрезвычайно разнородную группу, которая включает в
себя грамположительные и грамотрицаательные палочки, а также кокки, которые
сильно отличаются по скорости роста колоний. Тесты на чувствительность этих
микроорганизмов in vitro до сих пор плохо стандартизованы. Оценка
чувствительности анаэробов к антибиотикам крайне затруднена тем, что размеры зон
ингибирования, рекомендованные для других бактерий, не применимы для анаэробов.
В дополнение к указанным причинам вероятных ошибок добавляются присутствие
аэробных культур, а также специфические условия культивирования анаэробов:
обогащенная среда, сложный состав атмосферы, длительная инкубация, привносят
свой риск возникновения ошибок. Именно поэтому контроль за качеством
результатовособенно важен для такого рода микроорганизмов.
Для тестирования выбрана питательная среда Вилкинса-Шалгрена с добавлением или
без, в зависимости от штамма, 5-ти % крови. Менее предпочтительна среда
Columbia. При возникновении малейших сомнений в качестве результатов необходимо
дважды протестировать референсный штамм, например, Bacteroides fragilis ATCC
25285. Анаэробные условия достигаются с использованием эксикатора. Однако
необходимо иметь в виду, что только относительно аэротолерантные бактерии будут
демонстрировать зоны ингибирования, которые более или менее можно
интерпретировать. В этом случае очень существенно знание природных типов
устойчивости. Все анаэробы устойчивы к аминогликозидам. На практике это
проверяется диском канамицина. Штаммы рода Bacteroides обычно продуцируют
специфическую цефалоспориназу, которая ингибируется клавулановой кислотой.
Клостридии и фузобактерии обычно чувствительны к пенициллинам. Примеры
приобретенной устойчивости, проявляющиеся у бактероидов и, в меньшей степени, у
клостридий, могут затрагивать все классы антибиотиков.
Однако, устойчивость к метронидазолу чрезвычайно редка и не должна учитываться
без дополнительного подтверждения. В большинстве этих случаев обнаруживается
избыточный кислород в анаэростате или контаминация аэробами.
Методы детекции резистентности стафилококков к метициллину (оксациллину)
Для детекции метициллинрезистентности можно использовать все описанные выше
методы.
В качестве тест-антибиотика необходимо использовать оксациллин. Особенностью
является необходимость дополнительно вносить в питательную среду раствор NaCl до
конечной концентрации 2.0%. Суспензию исследуемого микроорганизма для инокуляции
следует готовить из изолированных колоний из агаровой культуры. Инкубировать
необходимо при 30°С в течение полных 24 ч.
При учете результатов диско-диффузионного метода необходимо учитывать и
единичные мелкие колонии в пределах зоны ингибиции видимого роста.
Кроме описанных методов, NCCLS предлагает метод для скрининга
метициллинрезистентности.
Для этого готовят чашки с агаром Mueller-Hinton, содержащие 6.0 мкг/мл
оксациллина и 4.0% NaCl. Суспензию готовят из агаровой культуры, для посева
используют репликатор, инкубируют при 30-35°С в течение полных 24 ч. Появление
видимого роста на чашке означает устойчивость исследуемого штамма к оксациллину
(метициллину).
Метициллинрезистентность среди стафилококков очень часто ассоциируется с
устойчивостью к другим антибиотикам (аминогликозидам, макролидам, хинолонам,
тетрациклинам). Поэтому при выявлении среди штаммов с отрицательным результатом
скрининга на метициллинрезистентность устойчивости к другим антибиотикам,
особенно множественной, целесообразно повторить исследование с определением МПК
к оксациллину.
4. Контроль качества исследований антибиотикорезистентности
Одновременно с выбором метода оценки антибиотикочувствительности необходимо
планировать оценку качества исследования. Достоверность результатов исследований
антибиотикорезистентности зависит от следующих основных параметров:
- состава питательной среды;
- соответствия реальной активности используемых в исследовании антибиотиков
(или их содержания в дисках) паспортным характеристикам (активности);
- соблюдения стандартности при выполнении лабораторных процедур.
Контроль качества исследований антибиотикорезистентности основан на параллельной
оценке клинических штаммов и контрольных (референтных). Референтные штаммы
характеризуются генетической стабильностью по основным показателям, в том числе,
и по уровню чувствительности к антибиотикам. Если при исследовании
чувствительности к антибиотикам референтных штаммов получены данные о величинах
МПК или диаметрах зон ингибиции роста, соответствующие паспортным
характеристикам этих штаммов, то это свидетельствует о стандартности условий
постановки эксперимента. Результаты оценки чувствительности клинических штаммов,
полученные в этих условиях, следует признать достоверными.
Оптимальным является осуществление контроля качества при проведении каждого
исследования. Однако на практике, при получении достаточно стабильных
результатов контроля качества в течение хотя бы одного месяца частота
контрольных исследований может быть сокращена до 1 – 2 раз в неделю. Контрольные
исследования необходимо проводить при использовании новых партий реагентов,
прежде всего, питательных сред.
Выбор референтных штаммов для проведения контрольных исследований определяется
видом исследуемого микроорганизма. При контроле качества оценки
антибиотикочувствительности отдельных групп микроорганизмов необходимо
использовать следующие контрольные штаммы:
- Enterobacteriaceae – E.coli ATCC 25922,E. coli ATCC 35218;
- Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и другие неферментирующие –
P.aeruginosa ATCC 27853;
- Staphylococcus spp. – S. aureus ATCC 29213 – для методов серийных
разведений и АТСС 25923 – для диско-диффузионного;
- Enterococcus spp. – E. faecalis ATCC 29212 – для метода серийных
разведений и скрининга на высокий уровень резистентности к аминогликозидам;
- Streptococcus spp. – S. pneumoniae ATCC 46619;
- Haemophilus spp. – H. influenzae ATCC 49247, H.influenzae
ATCC 49766;
- Neisseria gonorrhoeae – N. gonorrhoeae ATCC 49266
Значения величин диаметров зон ингибиции роста (мм) для референтных штаммов
микроорганизмов с обычными питательными потребностями.
| Антибиотики |
Содержание в диске, мкг |
E.coli ATCC 25922 |
S.aureus ATCC 25923 |
P.aeruginosa
ATCC 27853 |
| Бензилпенициллин |
6 (10 ЕД) |
- |
26-37 |
- |
| Ампициллин |
10 |
16-22 |
27-35 |
- |
| Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
20-24 |
29-37 |
- |
| Оксациллин |
1 |
- |
18-24 |
- |
| Карбенициллин |
100 |
23-29 |
- |
18-24 |
| Тикарциллин |
75 |
24-30 |
- |
22-28 |
| Тикарциллин/клавуланат |
75/10 |
25-29 |
29-37 |
20-28 |
| Азлоциллин |
75 |
- |
- |
24-30 |
| Мезлоциллин |
75 |
23-29 |
- |
19-25 |
| Пиперациллин |
100 |
24-30 |
- |
25-33 |
| Пиперациллин/тазобактам |
100/10 |
24-30 |
27-36 |
25-33 |
| Цефазолин |
30 |
23-29 |
29-35 |
- |
| Цефалотин |
30 |
15-21 |
29-37 |
- |
| Цефаклор |
30 |
23-27 |
27-31 |
- |
| Цефамандол |
30 |
26-32 |
26-34 |
- |
| Цефуроксим |
30 |
20-26 |
27-35 |
- |
| Цефокситин |
30 |
23-29 |
23-29 |
- |
| Цефотетан |
30 |
28-34 |
17-23 |
- |
| Цефиксим |
5 |
23-27 |
- |
- |
| Цефподоксим |
10 |
23-28 |
19-25 |
- |
| Цефтибутен |
30 |
27-35 |
- |
- |
| Цефоперазон |
75 |
28-34 |
24-33 |
23-29 |
| Цефотаксим |
30 |
29-35 |
25-31 |
- |
| Цефтазидим |
30 |
25-32 |
16-20 |
22-29 |
| Цефтриаксон |
30 |
29-35 |
22-28 |
17-23 |
| Цефепим |
30 |
29-35 |
23-29 |
24-30 |
| Азтреонам |
30 |
28-36 |
- |
23-29 |
| Имипенем |
10 |
26-32 |
- |
20-28 |
| Меропенем |
10 |
28-34 |
29-37 |
27-33 |
| Налидиксовая к-та |
30 |
22-28 |
- |
- |
| Циноксацин |
100 |
26-32 |
- |
- |
| Эноксацин |
10 |
28-36 |
22-28 |
22-28 |
| Норфлоксацин |
10 |
28-35 |
17-28 |
22-29 |
| Ципрофлоксацин |
5 |
30-40 |
22-30 |
25-33 |
| Офлоксацин |
5 |
29-33 |
24-28 |
17-21 |
| Ломефлоксацин |
10 |
27-33 |
23-29 |
22-28 |
| Амикацин |
30 |
19-26 |
20-26 |
18-26 |
| Гентамицин |
10 |
19-26 |
19-27 |
16-21 |
| Нетилмицин |
30 |
22-30 |
22-31 |
17-23 |
| Тобрамицин |
10 |
18-26 |
19-29 |
19-25 |
| Канамицин |
30 |
17-25 |
19-26 |
- |
| Эритромицин |
15 |
- |
22-30 |
- |
| Азитромицин |
15 |
- |
21-26 |
- |
| Кларитромицин |
15 |
- |
26-32 |
- |
| Клиндамицин |
2 |
- |
24-30 |
- |
| Хлорамфеникол |
30 |
21-27 |
19-26 |
- |
| Тетрациклин |
30 |
18-25 |
24-30 |
- |
| Доксициклин |
30 |
18-24 |
23-29 |
- |
| Рифампин |
5 |
8-10 |
26-34 |
- |
| Нитрофурантоин |
300 |
20-25 |
18-22 |
- |
| Ко-тримоксазол (1/19) |
1.25/23.75 |
24-32 |
24-32 |
- |
| Ванкомицин |
30 |
- |
17-21 |
- |
|
Значения диаметров зон ингибиции роста для дисков с антибиотиками в отношении
контрольных штаммов микроорганизмов со сложными питательными потребностями
| Антибиотики |
Содержание в диске (мкг) |
S.pneumoniae ATCC 49619 |
H.influenzae
ATCC 49247
(АТСС 49766) |
N.gonorrhoeae
ATCC 49226 |
| Бензилпенициллин |
10 ЕД |
24-30 |
- |
26-34 |
| Ампициллин |
10 |
30-36 |
13-21 |
- |
| Амоксициллин/клавуланат |
20/10 |
- |
15-23 |
- |
| Ампициллин/сульбактам |
10/10 |
- |
14-22 |
- |
| Оксациллин |
1 |
8-12 |
- |
- |
| Цефаклор |
30 |
24-32 |
(25-31) |
- |
| Цефотаксим |
30 |
30-35 |
31-39 |
38-48 |
| Цефтазидим |
30 |
- |
27-35 |
35-43 |
| Цефтриаксон |
30 |
30-35 |
31-39 |
39-51 |
| Эритромицин |
15 |
25-30 |
- |
- |
| Азитромицин |
15 |
19-25 |
13-21 |
- |
| Ципрофлоксацин |
5 |
- |
34-42 |
48-58 |
| Офлоксацин |
5 |
16-21 |
31-40 |
43-51 |
| Ломефлоксацин |
10 |
- |
33-41 |
45-54 |
| Хлорамфеникол |
30 |
23-27 |
31-40 |
- |
| Рифампин |
5 |
25-30 |
22-30 |
- |
| Тетрациклин |
30 |
27-31 |
14-22 |
30-42 |
| Ко-тримоксазол |
1.25/23.75 |
22-27 |
24-32 |
- |
| Ванкомицин |
30 |
20-27 |
- |
- |
|
Сидоренко С.В., Колупаев В.Е.
Приложение 1
Продукция фирмы bioMerieux *
| Кат. № |
|
Описание |
Кол-во |
| Биодиски |
|
|
|
| 54352 |
bio-Disc Amikacin (AN)
|
Диски с амикацином |
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54022 |
bio-Disc Amoxicillin
(AMX) |
Диски с амоксициллином
|
(25 мкг) 4 x 50 |
| 54632 |
bio-Disc
Amoxicillin-Clav.acid(AMC) |
Диски с амоксициллином
и клавулановой кислотой |
(20+10 мкг) 4 x 50 |
| 54002 |
bio-Disc Ampicillin
(AM) |
Диски с ампициллином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54602 |
bio-Disc Azlocillin
(AZ) |
Диски с азлоциллином
|
(75 мкг) 4 x 50 |
| 54752 |
bio-Disc Aztreonam
(ATM) |
Диски с азтреонамом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54112 |
bio-Disc Carbenicillin
(CB) |
Диски с карбенициллином
|
(100 мкг) 4x50 |
| 54202 |
bio-Disc Cefamandole
MA) |
Диски с цефаманолом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54142 |
bio-Disc Cefazolin (CZ)
|
Диски с цефазолином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54182 |
bio-Disc Cefixim (CFM)
|
Диски с цефиксимом |
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54682 |
bio-Disc Cefoperazone
(CFP) |
Диски с цефоперазоном
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54382 |
bio-Disc Cefotaxime
(CTX) |
Диски с цефотаксимом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54152 |
bio-Disc Cefoxitin
(FOX) |
Диски с цефокситином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54252 |
bio-Disc Cefsulodin
(CFS) |
Диски с цефсулодином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54772 |
bio-Disc Ceftazidime
(CAZ) |
Диски с цефтазидимом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54662 |
bio-Disc Ceftriaxone
(CRO) |
Диски с цефтриаксоном
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54362 |
bio-Disc Cefuroxime
(CXM) |
Диски с цефуроксимом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54092 |
bio-Disc Cephalexin
(CN) |
Диски с цефалексином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54062 |
bio-Disc Cephalotin
(CF) |
Диски с цефалотином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54072 |
bio-Disc
Chloramphenicol (C) |
Диски с хлорамфениколом
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54932 |
bio-Disc Ciprofloxacin
(CIP) |
Диски с
ципрофлоксацином |
(5 мкг) 4 x 50 |
| 54122 |
bio-Disc Clindamycin
(CC) |
Диски с клиндамицином
|
(2 мкг) 4 x 50 |
| 54102 |
bio-Disc Colistin (CL)
|
Диски с колистином |
(50 мкг) 4 x 50 |
| 54392 |
bio-Disc Dibekacine
(DKB) |
Диски с дибекацином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54172 |
bio-Disc Doxycycline
(D) |
Диски с доксициклином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54192 |
bio-Disc Erythromycin
(E) |
Диски с эритромицином
|
(15 мкг) 4 x 50 |
| 54512 |
bio-Disc Flumequine
(AR) |
Диски с флумекином |
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54232 |
bio-Disc Fosfomycin
(FFL) |
Диски с фосфомицином
|
(50 мкг) 4 x 50 |
| 54212 |
bio-Disc Fusidic acid
(FA) |
Диски с фузидиевой
кислотой |
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54262 |
bio-Disc Gentamicin
(GM) |
Диски с гентамицином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54832 |
bio-Disc Imipenem (IPM)
|
Диски с имипеном |
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54282 |
bio-Disc Kanamicin (K)
|
Диски с канамицином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54272 |
bio-Disc Lincomycin (L)
|
Диски с линкомицином
|
(2 мкг) 4 x 50 |
| 54542 |
bio-Disc Mecillinam
(MC) |
Диски с мецилинамом
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54412 |
bio-Disc Mezlocillin
(MZ) |
Диски с мезлоциллином
|
(75 мкг) 4 x 50 |
| 54332 |
bio-Disc Minocycline
(мл) |
Диски с миноциклином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54292 |
bio-Disc Nalidixic acid
(NA) |
Диски с налидиксиновой
кислотой |
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54312 |
bio-Disc Neomycin (N)
|
Диски с неомицином |
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54532 |
bio-Disc Netilmicin
(NET) |
Диски с нетилмицином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54222 |
bio-Disc Nitrofurantoin
(FM) |
Диски с
нитрофурантоином |
(300 мкг) 4 x 50 |
| 54342 |
bio-Disc Nitroxoline
(Ni) |
Диски с нитроксолином
|
(20 мкг) 4 x 50 |
| 54782 |
bio-Disc Norfloxadn
(NOR) |
Диски с норфлоксацином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54862 |
bio-Disc Ofloxacin
(OFX) |
Диски с офлоксацином
|
(5 мкг) 4 x 50 |
| 54432 |
bio-Disc Oleandomycin
(OL) |
Диски с олеандомицином
|
(15 мкг) 4 x 50 |
| 54462 |
bio-Disc Oxacillin (OX)
|
Диски с оксациллином
|
(1 мкг) 4 x 50 |
| 54652 |
bio-Disc Pefloxacin
(PEF) |
Диски с пефлоксацином
|
(5 мкг) 4 x 50 |
| 54492 |
bio-Disc Penicillin G
(P) |
Диски с пенициллином
|
(10 ед.) 4 x 50 |
| 54502 |
bio-Disc Pipemidic acid
(Pi) |
Диски с пипемидиковой
кислотой |
(20 мкг) 4 x 50 |
| 54622 |
bio-Disc Piperacillin
(PIP) |
Диски с пиперациллином
|
(100 мкг) 4 x 50 |
| 54522 |
bio-Disc Polymyxin (PB)
|
Диски с полимиксином
|
(300 ед.) 4 x 50 |
| 54552 |
bio-Disc Pristinamycin
(PR) |
Диски с пристинамицином
|
(15 мкг) 4 x 50 |
| 54572 |
bio-Disc Rifampicin
(RA) |
Диски с рифампицином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54582 |
bio-Disc Spiramycin
(SP) |
Диски с спирамицином
|
(100 мкг) 4 x 50 |
| 54642 |
bio-Disc Streptomycin
(S) |
Диски со стрептомицином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54692 |
bio-Disc Sulfonamides
(G) |
Диски с сульфаниламидом
|
(200 мкг) 4 x 50 |
| 54302 |
bio-Disc Teicoplanin
(TEC) |
Диски с тейкопланином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54882 |
bio-Disc Tetracycline
(TE) |
Диски с тетрациклином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| 54422 |
bio-Disc Ticarcillin
(TIC) |
Диски с тикарциллином
|
(75 мкг) 4 x 50 |
| 54032 |
bio-Disc
Ticarcillin+clav.acid (TIM) |
Диски с TIC и
клавулановой кислотой |
(75+10 мкг) 4 x 50 |
| 54842 |
bio-Disc Tobramycin
(NN) |
Диски с тобрамицином
|
(10 мкг) 4 x 50 |
| 54902 |
bio-Disc Trimethoprim
Sulfo. (SXT) |
Диски с триметоприм
сульфален |
(1,25+23,75 мкг) 4 x 50
|
| 54912 |
bio-Disc Vancomycin
(VA) |
Диски с ванкомицином
|
(30 мкг) 4 x 50 |
| Диспенсер для
биодисков |
|
|
|
| 54951 |
1-cartridge dispenser
|
Диспенсер для дисков на
1-картридж |
1 |
| 54952 |
8-cartridge dispenser
|
Диспенсер для дисков на
8-картриджей |
1 |
| 54956 |
Self-tamping
12-cartridge dispenser |
Диспенсер для дисков с
апликатором на 12-картриджей |
1 |
| 54955 |
Self-tamping
6-cartridge dispenser |
Диспенсер для дисков с
апликатором на 6-картриджей |
1 |
| Другие диски
|
|
|
|
| 55622 |
Cefinase |
Диски с нитроцефином
для определения продукции лактамаз |
50 дисков |
| 54991 |
Non-impregnated discs
(6 mm) |
Диски без антибиотика
|
50 дисков |
| Чашки 90 мм |
|
|
|
| 43321 |
Mueller Hinton 2 + 5 %
sheep blood |
Среда Мюллера-Хинтона с
бараньей кровью |
20 чашек |
| 43301 |
Mueller Hinton 2 medium
|
Среда Мюллера-Хинтона
|
20 чашек |
| Флаконы |
|
|
|
| 41864 |
Mueller Hinton 2 agar
|
Агар Мюллера-Хинтона
|
6 x 200 мл |
| СУХИЕ СРЕДЫ |
|
|
|
| 51075 |
Mueller Hinton 2 agar
|
Агар Мюллера-Хинтона
|
500 г |
|
Примечание: * - Указанные среды и биодиски рекомендуются к
применению ведущим сайта Курчавовым В.А.
|
|
|