Дентальная имплантология
25 мая 2009 года
Сравнение и дефиниция патологических периимплантатных явлений и возможности терапии в случаях с ортопедическими и зубными имплантатами
Stefan Ihde, Vitomir S. Konstantinovic
Несъемная реставрация в предельно атрофированной нижней челюсти с BOI-имплантатом и винтовым имплантатом (KOS). Оба дистальных BOI-имплантата установлены как вдоль нерва, так и под ним, причем чувствительность зубного нерва (Nervus areolaris) была сохранена на более слабом уровне.
Стандартные корневидные и базально остеоинтегрированные имплантаты (BOI-имплантаты) - это внутрикостные вспомогательные элементы для создания эндооссального крепления съемных и несъемных протезов. Оба вида имплантатов отличаются не только способом их установки и передачей сил. Наибольшие отличия отмечаются в планировании и проведении операции по протезированию и, прежде всего, в послеоперационной терапии. По этой причине в зарубежной специальной литературе базально остеоинтегрированные имплантаты называют также "ортопедическими" имплантатами [1] в качестве альтернативы к понятию "зубной имплантат".
Стандартные зубные имплантаты (винтовые, цилиндрические и пластиночные) устанавливаются согласно общеизвестным правилам имплантологии с целью протезирования при достаточной высоте кости или после успешной аугментации (например, синус-лифтинга). BOI-имплантаты предназначены, прежде всего, для непосредственной установки в атрофированную челюстную кость. Они могут устанавливаться в местах с еще достаточным объемом костных структур в горизонтальном направлении при недостаточной высоте альвеолярной кости. Целью применения BOI-имплантатов в большинстве случаев является установка несъемных зубных протезов. Также возможна и установка съемных протезов. Чаще всего BOI-имплантаты фиксируются посредством неподвижных (мостовидных) конструкций. Отдельные зубные протезы устанавливаются преимущественно на внутренних или цельных BOI-имплантатах. Так как, применяя BOI-имплантаты, можно избежать рискованных и дорогостоящих операций по наращиванию костных структур, эти имплантаты принципиально представляют собой средства терапии первого выбора.
! Стандартные зубные имплантаты, согласно предписанию,
должны интегрироваться в кость вдоль вертикальной оси имплантата
В то время, как зубные имплантаты устанавливаются по направлению от края альвеолы вглубь челюсти, установка BOI-имплантатов выполняется с латеральной стороны. Базально остеоинтегрированные имплантаты (BOI-имплантаты) в специальной литературе называют также "латеральными" или "дисковыми" имплантатами [2]. У BOI-имплантатов области влияния сил и места бактериального воздействия не совпадают: жевательная сила на вертикальные части имплантата не передается, силовое замыкание происходит в кортикальной части кости.
Отличия в периоперационной ситуации
Для стандартных корневидных имплантатов посредством бурения лунки подготавливается ложе, подобное форме корневидной части имплантата. У большинства существующих в настоящее время стандартных корневидных имплантатов имеется самонарезающаяся резьба. После установки корневидного имплантата места бурения закрываются самим имплантатом. Инфекция, занесенная во время операции в костную ткань на месте имплантации, или инфекция, занесенная ещё до операции (например, остит), может значительно осложнить лечение и привести к отрицательному конечному результату, например, к ранней потере имплантата (внезапная идиопатическая потеря). Этот процесс происходит следующим образом: для защиты от инфекции необходим усиленный приток крови в кости, что не совместимо с состоянием поврежденных костных тканей. В связи с этим повышается давление кислорода и наступает местная деструкция. Это происходит даже без неизбежного нагноения. Имплантат теряет устойчивость и выпадает. Разрушение кости, как правило, незначительно, так как оно не выходит за границы объема имплантата. Сам имплантат также быстро эксфолиирует. Если эксфолиация не происходит (например, если имплантаты интраоссально удерживаются протезами), то в области губчатого слоя образуется быстро распространяющаяся инфекция, которая приводит к полному растворению пористой и кортикальной кости. В таком случае кортикальная кость заменяется быстро формирующейся плексиформной костью, а костномозговое пространство заполняется грануляционной тканью. Проявляется типичная для остеомиелита гистологическпя картина. (фото 1).
! Оставшиеся базальные костные участки должны больше минерализироваться
Совсем иначе обстоят дела с BOI-имплантатами: Для установки этих имплантатов с помощью фрезы в кости делается сечение в виде буквы "Т", которое после операции имплантатом практически не закрывается. Ни инфекция, занесенная во время операции, ни инфекция, занесенная ещё до операции, в принципе, не могут испортить конечный результат имплантации, так как гной может беспрепятственно выйти из остеотомического сечения. При испытаниях на животных вызвать потерю BOI-имплантатов посредством занесения грязи и инфекций во время и до операций не удалось. Продукты распада инфекции поглощаются надкостницей или могут быть выведены в направлении к ротовой полости через сечение в слизистой оболочке. Необходимое избыточное давление создается при этом интраоссально. Давлению нельзя препятствовать, лечащий врач ни в коем случае не должен менять направление течения. Идиопатические ранние утраты BOI-имплантатов практически ни когда не возникают.
Инфекции в области установленных стандартных зубных имплантатов
Стандартные зубные имплантаты, согласно предписанию, должны интегрироваться в кость вдоль вертикальной оси имплантата.
Понятие "оссеоинтеграция" обозначает состояние, при котором во всяком случае имеется очень тонкий слой соединительных тканей между поверхностью имплантата и минерализированной костной матрицей, причем этот слой не содержит ни кровеносных сосудов, ни волоконец или других составных частей, находящихся в опорном аппарате зуба. Поэтому интегрированные в кость стандартные зубные имплантаты, иначе, чем естественные зубы и BOI-имплантаты, с самого начала не способствуют дренажу кости в месте имплантации.
Если в области стандартных зубных имплантатов возникнет периимплантит, то афферентные сосуды слизистой оболочки в области имплантации расширяются, и отток крови происходит таким же образом. Повышение давления кислорода приводит к деструкции, причем тенденция к минерализации или реминерализации зависит от функциональных стимулов. Таким образом, стандартные зубные имплантаты, в области которых в верхней внутрикостной части образуются так называемые провалы в форме кратера, своим апикальным концом часто надолго и вполне стабильно интегрируются в кость (фото 2а). Это происходит, потому что макротраекториальная передача силы после утери кости в почти всех регионах челюсти перемещается в базальные части костей.
! Внешние и внутренние типы базально остеоинтегрированных имплантатов изготовляются
как с увеличенной поверхностью, так и без её увеличения
Так как костная масса из-за провалов в форме кратера в целом уменьшается, а функция передачи силы при неизменной жевательной функции все же не редуцируется, оставшиеся базальные костные участки должны больше минерализироваться. Это может защитить их от дальнейшей деструкции. На сегодняшний день стандартные корневидные зубные имплантаты имеют увеличенную поверхность чаще всего во внутрикостной части. Типичные увеличения поверхности имплантатов исполняются в зависимости от производителя с помощью пескоструйного метода, поверхностного травления, нанесения термозащитных (TPS) слоев или комбинированным способом. Эти увеличения поверхности имеют целью улучшить тенденцию пребывания крови и остеоцитов, а также повысить ретенцию. К сожалению, бактерии также представляют собой клетки такого же порядка величины. Поэтому "благоприятная" для кости поверхность имплантата всегда является "благоприятной" для бактерий. По этой причине периимплантит в области стандартных корневидных зубных имплантатов трудно поддается лечению. Как только части имплантата с увеличенной поверхностью войдут в контакт с полостью рта, бактерии по принципу фитиля попадают вглубь вплоть до основания челюстной кости, что вновь приводит к усиленному кровоснабжению и деструкции. От ресорбции по причине функциональной нагрузки лучше защищены более минерализированные области. Поэтому некоторые формы стандартных корневидных имплантатов имеют "гибридный" ди зайн, т. е. близкие к слизистой оболочке 1-2 мм поверхности внутрикостнои части имплантата не увеличены. Для достижения удовлетворительной ретенции эти имплантаты скорее нуждаются в достаточно высокой вертикальной плоскости челюстной кости. В последние годы в области стоматологической имплантологии стали применяться сферические поверхности, уже давно известные в эндопротезировании.
Обожженные титановые сферические тела диаметром 100-150 мм являются полностью гладкими. Таким образом, они не допускают даже малейшей возможности ретенции для бактерий, хотя поверхность таких имплантатов невооруженным глазом кажется очень шершавой. Уже стало известно, что вид имплантатов и их поверхность определяет поведение остеобластов. На гладких и микроструктурных поверхностях нагромождение или образование остеобластов происходит быстрее, чем на поверхности SLA-имплантатов.
Ортопедические имплантаты
У BOI-имплантатов передача сил согласно предписанию (и исключительно в начале) происходит в базально остеоинтегрированной части имплантатов. Вертикальные и в большинстве случаев также и базально остеоинтегрированные части имплантатов отполированы. На сегодняшний день существуют разнообразные системы с различными платформами, а именно "внутренние", предотвращающие вращение и предусматривающие внутреннее привинчивание, и "внешние" с наружной резьбой, не предотвращающей вращение. Места прорезания слизистой оболочки во внешних системах в зависимости от конструкции намного меньше, чем во внутренних системах. До сих пор исследований о различии в инфекционной резистентности не проводилось. Внешние и внутренние типы базально остеоинтегрированных имплантатов изготовляются как с увеличенной поверхностью, так и без её увеличения (фото 5).
"Проверка" состояния периимплантатной кости с помощью зондирования является ошибочной, так как и без этого на вертикальной части имплантата оссеоинтеграция не предусмотрена. Путь установки вертикальной части имплантата после операции определить больше невозможно, и положение горизонтальных подвесок дисков может стать причиной неправильного результата зондирования. С другой стороны, посредством зондирования микробы прививаются вглубь "интерфейс-области", заполненной "соединительными тканями", и как раз в тот момент, когда существуют всего лишь незначительные возможности образования гноя. Особенно при редуцированной вертикальной поверхности кости или при транссинусальных имплантациях оральные микробы могут быть перенесены в область гайморовой пазухи (Sinus Maxillaris). Поэтому зондирования в зоне BOI -имплантатов противопоказаны и потенциально опасны [4]. В такой же степени противопоказаны промывания и ввод медикаментов вдоль винта и под давлением. Что касается медикаментов, при такой процедуре вглубь бесконтрольно вдавливается контаминированный уровень жидкости.
Происходит разрушающий поворот направления, что приводит к редко встречающемуся в практике инфекциозному остеолизу. Давление, которое оказывает верхушка, при этом намного больше, чем внутреннее давление в кости или в мягких тканях. При такой процедуре практически всегда происходит массивное занесение микробов и распространение (хронизированных) инфекций. Подобный эффект наблюдается, когда протезные конструкции долгое время (месяцы, годы) неплотно закреплены на отдельных имплантатах, и из-за постоянных, создающих давление смещений абатмента и коронки друг к другу наступает хроническое занесение остатков еды из полости рта и микробов под слизистую оболочку. Здесь давление по направлению вовнутрь тканей выше, чем само внутреннее давление в тканях, что приводит к постоянному изменению направления давления.
В области установленных BOI-имплантатов "провалы" в форме кратера, как правило, не образуются. Во время процесса заживления челюстной кости закрывается кортикальный слой; вдоль гладкой поверхности внутрикостного элемента имплантата возникновение инфекции исключено. Исключения имеют место, когда вдоль гладкой поверхности внутрикостного элемента имплантата происходит быстрый рост челюстной кости в вертикальном направлении [5], и места имплантации, находящиеся сначала непосредственно в ротовой полости, переносятся под слизистую оболочку или во внутрикостные зоны. Терапия в таких случаях направлена на постоянное создание возможностей стока и никогда на гипербарическую инсталляцию любого рода действующих факторов.
Фото 1: Гистологическое сечение на нижней челюсти собаки, 4 месяца после операции. Имплантат был установлен в нестерильном состоянии и закреплен протезом с целью предотвращения эксфолиации. Полностью кортикальная кость сформировалась заново как плексиформная кость. Оссеоинтеграция имплантата не состоялась.
Рис 2а: В области интегрированных имплантатов могут возникнуть кратерообразные утраты костных структур. Утраты костных структур в вертикальном направлении можно измерить с помощью зондирования.
Рис. 2б: При применении BOI-имплантатов инфекция из ротовой полости в внутрикостном направлении, как правило, не распространяется, при условии, если имплантаты не подлежат интрузии. Инфекции могут возникнуть из-за ретенции остатков пищи или из-за вертикального роста челюстной кости. Они развиваются в зоне слизистой оболочки и устраняются, как и абсцессы, с помощью разрезания. Вертикальный рост кости ведет к тому, что инфицированные вертикальные части имплантата, находящиеся под слизистой оболочкой, со временем становятся функционально неспособными. К тому же отсутствуют возможности нагноения, так как место сечения на слизистой оболочке закрывается в виде рубца. Воспаления такого происхождения распространяются, подобно абсцессу под слизистой оболочкой, и устраняются идентично. При вскрытии места абсцесса рекомендуется достаточно широкое сечение. Зона слизистой оболочки, находящаяся непосредственно у внутрикостного винтового элемента имплантата, может быть вырезана с помощью электрохирургического прибора. В редких случаях, если вертикальный рост челюстной кости увеличивается, необходимы редуцированная остеотомия или замена имплантата.
Фото 3: Внутренние BOI-имплантаты могут устанавливаться на различных платформах. Слева - совместимый с ITI BOI-имплантат с восьмиугольником; справа - дисковый имплантат с наружной шестигранной головкой
Фото 4: Наружный BOI-имплантат (осесимметричный тип)
Продолжение следует...
Stefan Ihde, Vitomir S. Konstantinovic
25 мая 2009 года